孫開(kāi)勝 李艷 戴 雯 夏尊恩 郭 毅

脂聯(lián)素(Adiponectin,apM1)是新近發(fā)現(xiàn)的一種由脂肪細(xì)胞特異分泌的內(nèi)源性生物活性因子,在血液中具有較高的濃度。已在動(dòng)物和人類(lèi)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)apMl具有增加脂肪酸氧化、提高葡萄糖攝取量、改善胰島素抵抗、抗動(dòng)脈粥樣硬化及抗內(nèi)膜增生等作用[1]。在肥胖者、糖尿病或冠心病(CHD)患者,血漿apMl水平低于正常,因而認(rèn)為apMl是胰島素抵抗和動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因子。研究表明,apM1基因突變與多種疾病密切相關(guān),目前已發(fā)現(xiàn)10余種apMl基因常見(jiàn)的單核苷酸多態(tài)性(SNP),如 SNP-11377C/G 、+45T/G 、+276G/T及一些少見(jiàn)的錯(cuò)義突變。部分突變與血清apMl水平及CHD密切相關(guān),其中外顯子2上45位T/G多態(tài)性在國(guó)內(nèi)研究較多[2]。但apMl基因SNP在不同種族、地區(qū)分布差異較大,以致國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果不一致,甚至對(duì)同一種族不同地區(qū)人群的研究也會(huì)有相互矛盾的結(jié)果產(chǎn)生[3]。Meta分析可以對(duì)具有相同研究目的的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行定量合并和綜合評(píng)價(jià),以彌補(bǔ)單個(gè)研究的不足。本文就中國(guó)人apMl基因+45T/G多態(tài)性與CHD相關(guān)性的病例對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析,旨在為我國(guó)人群apMl基因遺傳突變與CHD的關(guān)系提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集有關(guān)中國(guó)人apMl基因+45T/G多態(tài)性與CHD關(guān)系的病例對(duì)照研究文獻(xiàn)資料。對(duì)其中以CHD為研究病例,以正常健康人為對(duì)照(Control),通過(guò)分子生物學(xué)方法檢測(cè)apMl基因+45T/G位點(diǎn)基因型的分布及等位基因頻率,研究apMl基因多態(tài)性與CHD相關(guān)性的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

1.2 資料來(lái)源

以apMl、基因多態(tài)性、CHD、冠狀動(dòng)脈性心臟病、缺血性心肌病等為主題詞,從中國(guó)知網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)合檢索2009年12月以前的中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)獲得全部文獻(xiàn),并檢索同期Medline、Cochrane Library、Embase、Springer、Ovid 等數(shù)據(jù)庫(kù)中以中國(guó)人為研究對(duì)象的相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)各論文的參考文獻(xiàn)也進(jìn)行了手工檢索。末次檢索日期為2009年12月31日。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及研究質(zhì)量控制

由2名臨床醫(yī)師和1名流行病學(xué)工作者共同對(duì)獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并取得一致意見(jiàn):(1)研究對(duì)象均為中國(guó)人(包含港、澳、臺(tái)地區(qū)),民族不限;(2)均為獨(dú)立的研究,同一組資料重復(fù)報(bào)道者,取其資料最完整的文獻(xiàn);(3)各文獻(xiàn)研究方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及Control人群的選擇標(biāo)準(zhǔn)相似;(4)符合H-W遺傳平衡(Hardy-Weinberg equilibrium,HWE)定律。

1.4 數(shù)據(jù)提取

經(jīng)過(guò)篩選符合要求的文獻(xiàn),每篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)收集由兩位研究者分別獨(dú)立完成。數(shù)據(jù)提取過(guò)程中若有爭(zhēng)議,參照原文討論后取得一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

(1)對(duì)所選擇的研究基因型分布進(jìn)行H-W遺傳平衡檢驗(yàn);(2)對(duì)各研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選用相應(yīng)的數(shù)據(jù)合并方法。若各研究間無(wú)顯著異質(zhì)性,則采用Peto Mantel-Haenszel(M-H)固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并;若結(jié)果間存在顯著異質(zhì)性,則采用校正后的Dersimonian-Laird(D-L)隨機(jī)效應(yīng)模型法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。(3)用Meta分析軟件Review Manager 4.2進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析,計(jì)算總OR值,采用雙側(cè)檢驗(yàn),顯著性水準(zhǔn)為0.05。(4)應(yīng)用漏斗圖和Egger's檢驗(yàn)(STATA10.1軟件),判斷納入文獻(xiàn)是否存在明顯偏倚。(5)由于apM1基因+45位點(diǎn)等位基因中G為突變基因,Meta分析主要進(jìn)行等位基因突變和各種突變型(TG、GG 、TG+GG)與野生型(TT)的比較。

2 結(jié) 果

2.1 入選文獻(xiàn)基本情況

通過(guò)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲得文獻(xiàn)23篇,排除綜述、研究位點(diǎn)非+45及數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn),篩選到符合標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)共9篇。經(jīng)遺傳平衡檢驗(yàn)有1篇文獻(xiàn)研究不符合HWE分布,最終納入研究文獻(xiàn)8篇[4～11]。包含公開(kāi)發(fā)表論文3篇(含1篇英文文獻(xiàn))、博士學(xué)位論文2篇、碩士學(xué)位論文3篇。CHD診斷依據(jù)按1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及WHO的CHD命名標(biāo)準(zhǔn)2篇,以冠脈造影單支狹窄≥50%作為病例者6篇;以健康體檢者為Control組4篇,以同期入院檢查排除CHD為Control組4篇;CHD組與Control組在年齡、性別方面均具可比性。研究對(duì)象為漢族人群4篇,未加說(shuō)明4篇。6篇文獻(xiàn)基因多態(tài)性檢測(cè)方法采用PCR-RFLP法、1篇文獻(xiàn)采用Taqman基因分型、1篇文獻(xiàn)采用PCR-LDR法。納入的8組病例對(duì)照研究中累積CHD病例1 929例(含急性冠脈綜合癥(Acute Coronary Syndrome,ACS)77例),對(duì)照1 641例。見(jiàn)表1。

2.2 異質(zhì)性檢驗(yàn)與Meta分析

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(表2)顯示,各研究結(jié)果之間存在顯著異質(zhì)性(P＜0.05,I2＞50%),故在進(jìn)行Meta分析時(shí)采用D-L隨機(jī)效應(yīng)模型法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示,就apM1基因+45T/G多態(tài)性與CHD相關(guān)性而言;G等位基因與T等位基因(OR=1.03,95%CI為 0.83～1.27,P＞0.05)、基因型(TG+GG)與 TT(OR=1.03,95%CI為0.80～1.34,P＞0.05)、基因型TG 與 TT(OR=1.02,95%CI為 0.80～1.29,P＞0.05)、基因型GG與 TT(OR=1.08,95%CI為 0.68～1.73,P＞0.05)均無(wú)顯著性差異(表2)。

表1 入選文獻(xiàn)基本情況及apMl基因+45T/G基因型分布和等位基因頻率

表2 異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析結(jié)果

2.3 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)和敏感性分析

用Meta分析軟件Review Manager 4.2繪制漏斗圖(圖1),并用STATA 10.1進(jìn)行 Egger's回歸分析,進(jìn)一步檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。以各合并OR值除以標(biāo)準(zhǔn)誤(作用大小),與標(biāo)準(zhǔn)誤倒數(shù)(精確度)做回歸分析。結(jié)果見(jiàn)表3,各比較對(duì)象間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05),因而推斷漏斗圖是對(duì)稱(chēng)的,即各研究結(jié)果之間沒(méi)有明顯的發(fā)表偏倚,說(shuō)明入選的8個(gè)研究有較好的代表性。采用逐一排除各研究的方法進(jìn)行敏感性分析,合并OR值未見(jiàn)明顯改變,說(shuō)明本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

圖1 中國(guó)人apMl基因+45T/G多態(tài)性與冠心病相關(guān)性Meta分析漏斗圖

表3 Egger's回歸分析結(jié)果

3 討 論

人類(lèi) apMl基因是單拷貝基因,位于染色體3q27,全長(zhǎng)約17 kb,包括3個(gè)外顯子和2個(gè)內(nèi)含子。apMl基因的轉(zhuǎn)錄從接近5'端的胞嘧啶開(kāi)始,多肽編碼區(qū)域是從外顯子2起始處開(kāi)始,在外顯子3起始處結(jié)束。全基因組掃描推測(cè)此區(qū)域是代謝綜合征、2型DM 和心血管疾病的易感區(qū)域,而且有較大頻率的基因多態(tài)性。因此,對(duì)定位于染色體3q27區(qū)域的人apMl基因的SNP與疾病的關(guān)系已經(jīng)成為近年的研究熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究對(duì)apMl基因+45T/G多態(tài)性與CHD相關(guān)性進(jìn)行分析,但各研究的結(jié)論迥異。Lacquemant等同時(shí)分析了法國(guó)人和瑞士人apMl基因多態(tài)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在法國(guó)人群中糖尿病CHD患者apMl基因+45T＞G突變率較正常人高,而在瑞士人群中卻未發(fā)現(xiàn)明顯差異[12];在高加索人種男性人群中,apMl基因+45T＞G突變與CHD易感性也無(wú)明顯相關(guān)性[13]。這種差異產(chǎn)生的主要原因可能與不同人群基因差異有關(guān),故本文僅將中國(guó)人群為研究對(duì)象的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

Meta分析的目的在于通過(guò)合并同類(lèi)研究,以增加統(tǒng)計(jì)效率從而得到更符合實(shí)際的結(jié)果,但也無(wú)可避免地引入其他混雜因素,例如陽(yáng)性結(jié)果的研究報(bào)告相對(duì)容易發(fā)表而導(dǎo)致的發(fā)表偏倚、不同研究之間結(jié)果的不同質(zhì)性等。在本研究中,有多項(xiàng)陰性結(jié)果的研究納入分析,納入的8組病例對(duì)照研究中累積CHD病例1 929例,Control組1 641例。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),納入的8項(xiàng)研究之間存在明顯的異質(zhì)性,形成這種異質(zhì)性的原因可能與人群遺傳背景的差異、樣本量大小、研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)、年齡和性別構(gòu)成、是否具有CHD家族史等有關(guān)。在研究方法上,盡管本研究納入的文獻(xiàn)均采用了合適的方法對(duì)基因型進(jìn)行分析,但個(gè)體研究之間也存在一定的差異,而在采用PCR-RFLP的大部分個(gè)體研究中也存在是否對(duì)最終產(chǎn)物進(jìn)行序列測(cè)定驗(yàn)證的差異,在對(duì)Meta分析的總體結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)這種差異的混雜也是需要考慮的因素。本研究在文獻(xiàn)的收集、整理和分析過(guò)程中制定并實(shí)施了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),所有納入研究的漏斗圖顯示基本對(duì)稱(chēng)形態(tài),若按0.10的顯著性水準(zhǔn)[14],Egger's回歸分析提示存在一定的發(fā)表偏倚,但并不影響本研究所得出的結(jié)論。

在入選8組病例對(duì)照研究中,僅3組研究報(bào)告該位點(diǎn)基因多態(tài)性與CHD密切相關(guān),徐麗[4]和王珺楠等[5]的研究顯示 T＞G突變是冠心病易感因素,而Chang YC等[11]則認(rèn)為T(mén)＞G突變是冠心病保護(hù)因素。本研究利用循證醫(yī)學(xué)的理論與方法,通過(guò)對(duì)各項(xiàng)單項(xiàng)研究的綜合分析初步提示,apMl基因+45T/G多態(tài)性與冠心病易感性無(wú)明顯相關(guān)性,但還需擴(kuò)大樣本量,更大程度地控制混雜因素,進(jìn)一步準(zhǔn)確闡明apMl+45T/G基因多態(tài)性與CHD的關(guān)系。