徐宏俊，劉 盈，丁曉嵐，張建中

臨床資料

患者，男，47歲。因左足部皮疹35年于2009年7月22日就診于我科?；颊哂?5年前無明顯誘因于左足底出現(xiàn)一直徑約2.0cm×2.0cm大小隆起性的皮疹，無不適及破潰，后皮疹漸擴(kuò)大，表面有油膩性黃色結(jié)痂，可剝除，伴輕微疼痛，20余年前于外院行外科手術(shù)切除皮損，術(shù)后傷口愈合不佳且皮損范圍進(jìn)一步緩慢擴(kuò)大至整個(gè)足底部、足側(cè)緣以及足背部前端，伴有糜爛、潰瘍、滲液和疣狀增生，同時(shí)出現(xiàn)趾甲肥厚，但無疼痛及行走障礙，未予重視。一個(gè)月前患者因外傷后左足部出現(xiàn)紅腫疼痛，于外院予抗生素等治療后上述癥狀明顯緩解，同時(shí)行足部皮損病理檢查提示為感染性肉芽腫，考慮為著色芽生菌病，給予伊曲康唑口服等治療十余天未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診?；颊卟〕讨袩o午后低熱及夜間盜汗，無結(jié)核患者密切接觸史，無其他慢性疾病，家族中無類似患者。體檢：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)不大，系統(tǒng)檢查無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)及肝腎功能檢查無異常，胸部X線檢查無異常。皮膚科檢查：左足跖前端水腫，呈疣狀增生，表面覆有黃色厚痂，粗糙不平，厚痂中間可見裂隙，擠壓有黃色液體溢出并有壓痛，中央可見大片的糜爛、潰瘍，基底肉芽組織增生；足跖后部及側(cè)緣、足背前端可見疣狀增生物、色素沉著（圖1）。切除左足背內(nèi)側(cè)緣組織真菌鏡檢及培養(yǎng)示陰性；皮損組織病理顯示：表皮假上皮瘤樣增生，真皮淺中層淋巴細(xì)胞浸潤，可見結(jié)核樣肉芽腫樣結(jié)構(gòu)（圖2）。皮損組織行PCR檢測(cè)分枝桿菌結(jié)果為陰性。診斷：疣狀皮膚結(jié)核。治療：給予利福平片0.45/d，乙胺丁醇片0.75/d，異煙肼片0.3/d口服，治療半個(gè)月后復(fù)診，足跖前端中央糜爛、潰瘍逐漸趨向結(jié)痂、愈合，滲出明顯減少（圖3）。繼續(xù)服用上述抗結(jié)核藥物治療，并定期門診復(fù)診。

左足跖前端疣狀增生，表面覆有黃色厚痂，中央大片糜爛、潰瘍圖1 足部疣狀皮膚結(jié)核患者治療前皮損

真皮層結(jié)核樣肉芽腫結(jié)構(gòu)（HE染色 ×200）圖2 足部疣狀皮膚結(jié)核患者組織病理

左足跖前端糜爛、潰瘍逐漸趨向結(jié)痂圖3 足部疣狀皮膚結(jié)核患者治療后皮損

討論

疣狀皮膚結(jié)核（tuberculosis verrucosa cutis）屬于典型的外源性接種性皮膚結(jié)核，發(fā)生于已致敏的、對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)免疫力的患者，好發(fā)于成人的手指伸側(cè)及兒童的踝關(guān)節(jié)及臀部等。皮疹初起表現(xiàn)為暗紅色小結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)大，形成斑塊，表面呈疣狀增生，可有裂隙及膿性分泌物。周圍繞有紅暈，表面粗糙，呈褐色，中央可自然消退，形成萎縮性瘢痕，周邊為增生性疣狀隆起。皮損進(jìn)展緩慢，多無自覺癥狀，可數(shù)年或數(shù)十年不愈。診斷可依據(jù)皮損特點(diǎn)、組織病理或組織PCR檢測(cè)皮損內(nèi)結(jié)核桿菌來確診，有時(shí)需要多次皮膚活檢或給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效而確診[1]。盡管目前PCR方法檢測(cè)皮損內(nèi)結(jié)核桿菌已成為快速且敏感的手段，但由于本病皮損內(nèi)結(jié)核桿菌量少，或者皮損內(nèi)結(jié)核桿菌分布不均勻，因此PCR檢測(cè)結(jié)果也常呈陰性[2]。本例患者皮損持續(xù)30余年，無自覺癥狀，此次組織病理有典型的結(jié)核樣肉芽腫結(jié)構(gòu)且抗結(jié)核治療有效，故可以確診。我國羅娜曾報(bào)道一例足背部疣狀皮膚結(jié)核[3]。本病主要與北美芽生菌病、著色芽生菌病、疣狀表皮痣、肥厚性扁平苔蘚、Majocchi肉芽腫等進(jìn)行鑒別。治療上以抗結(jié)核藥物為主，對(duì)于皮損較小的亦可行手術(shù)全切，并行游離植皮術(shù)[4]。

[1]Gruber PC, Whittam LR, du Vivier A. Tuberculosis verrucosa cutis on the sole of the foot [J]. Clin Exp Dermatol, 2002,27(3):188-191.

[2]Arora SK, Kumar B, Sehgal S. Development of a polymerase chain reaction dot-blotting system for detecting cutaneous tuberculosis[J]. Br J Dermatol,2000,142(1):72-76.

[3]羅娜, 張琬, 尹銳, 等. 足部疣狀皮膚結(jié)核1例 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2008, 37(12):800-801.

[4]肖媛媛, 王愛平, 李若瑜, 等.非典型疣狀皮膚結(jié)核1例 [J]. 臨床皮膚科雜志,2005,34 (10):680-681.