梁英梅,李玉琢,郝志芳,蘇月巧,王 倩

開(kāi)胸手術(shù)是治療許多疾病的重要手段,但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,術(shù)后肺功能損害明顯,黏液分泌紊亂和清除障礙,加上氣管插管侵入性操作及麻醉和術(shù)后過(guò)程中誤吸口腔和胃腸道內(nèi)容物,如不及時(shí)清除容易使分泌物、誤吸物積聚堵塞氣管,誘發(fā)肺部感染和肺不張,嚴(yán)重者甚至發(fā)生低氧血癥。雖然有研究認(rèn)為,全身麻醉不會(huì)影響呼吸道黏液的黏性[1],但是多數(shù)研究者觀察到麻醉期間以及手術(shù)后氣管纖毛運(yùn)動(dòng)速率下降,纖毛清除率降低[2,3]。臨床上也觀察到全身麻醉開(kāi)胸病人術(shù)后有明顯的呼吸道分泌物增多、黏稠,加之病人術(shù)后疼痛、咳嗽無(wú)力,因而容易并發(fā)肺不張和肺炎。協(xié)助病人有效排痰是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要措施之一,目前常規(guī)給予胸部物理治療:翻身、叩背、霧化吸入,但效果仍不理想,尚有部分病人排痰困難,需行鼻導(dǎo)管吸痰或纖維支氣管鏡吸痰,以解除氣道梗阻[4-7]。有的病人甚至咳嗽、咳痰至術(shù)后半月以上,影響術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)對(duì)全身麻醉開(kāi)胸術(shù)后病人行人工叩背與振動(dòng)排痰機(jī)的排痰效果進(jìn)行比較,以便探索更有效的排痰護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例均為河北省某醫(yī)院普胸外科病人,均為肺結(jié)核開(kāi)胸肺切除術(shù)后病人,年齡 12歲～58歲,男46例,女34例。將80例病人隨機(jī)分成兩組,即實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,兩組病人年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、身體狀況、經(jīng)濟(jì)情況等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組每天清晨在給病人翻身同時(shí)使用TC-818振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行振動(dòng)排痰,由受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作,選用229叩擊頭,病人取側(cè)臥位或坐位,操作時(shí)一手持排痰機(jī)把柄,緩慢將叩擊頭自下而上在病人的前胸、側(cè)面及后背部移動(dòng),錯(cuò)開(kāi)切口部位,每次15 min,頻率15/min。對(duì)照組采用人工叩背排痰法:在給病人翻身時(shí)由護(hù)士進(jìn)行叩背,病人側(cè)臥位或坐位,護(hù)士將手屈成空心杯狀,利用腕部力量,由下向上、由內(nèi)向外叩擊病人背部,錯(cuò)開(kāi)切口部位,每次15 min。兩組病人霧化吸入、抗感染等其他治療相同。連續(xù)6 d準(zhǔn)確記錄兩組病人排痰量、排痰時(shí)間。排痰量、排痰時(shí)間采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,進(jìn)行 t檢驗(yàn),P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1、表2)

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間排痰量比較 mL

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間排痰時(shí)間比較 min?

3 討論

目前,醫(yī)生普遍認(rèn)為呼吸道黏液潴留是肺部感染的重要原因之一,氣道經(jīng)常受到外界細(xì)菌的侵襲,雖然使用大量的抗生素和自身的“炎癥反應(yīng)”,并不能清除細(xì)菌,這是因?yàn)榧?xì)菌被氣道內(nèi)的黏液所包裹而無(wú)法清除,而嗜中性粒細(xì)胞的參與又刺激氣道黏液的分泌。氣道黏液的阻塞又影響了肺的通氣功能,清除氣道分泌物就成了預(yù)防和治療肺部感染、肺不張的重要環(huán)節(jié)之一。所以,排痰是清理呼吸道、保持呼吸道通暢、預(yù)防手術(shù)后肺不張及肺部感染的關(guān)鍵。如何提高排痰效果是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵,更關(guān)系到病人的康復(fù)程度和生存質(zhì)量。所以能便捷地排出痰液、改善肺的通氣功能、預(yù)防術(shù)后肺不張和肺部感染等并發(fā)癥,就要選擇最有利于清理氣道分泌物的手段和方法。叩背有叩擊法和胸廓振動(dòng)法兩種,叩擊法是手掌呈杯狀,以3 Hz～6 Hz的頻率有節(jié)奏地反復(fù)叩擊痰潴留肺段的相應(yīng)胸壁,使黏稠分泌物松動(dòng)。每次叩擊產(chǎn)生空響,以不使病人感覺(jué)疼痛,叩住空氣越多,叩擊越有效。國(guó)外現(xiàn)在常用胸廓振動(dòng)法,該法是在病人呼氣時(shí)用手或震動(dòng)器快速振動(dòng)胸壁,頻率達(dá)40 Hz,常用于不能承受叩擊法的病人,如年老體弱和胸部術(shù)后早期病人。有研究認(rèn)為,胸廓叩擊或振動(dòng)可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓改變,驅(qū)動(dòng)黏液從遠(yuǎn)端氣管移向近端氣管,在大氣道形成黏液球而容易咳出,同時(shí)還可能誘導(dǎo)咳嗽排痰動(dòng)作。也有研究認(rèn)為,胸廓叩擊或振動(dòng)改善了黏膜纖毛間的相互作用及氣液相間的相互作用,從而改善纖毛活動(dòng),增進(jìn)黏液傳輸率,促進(jìn)排痰[8]。手工叩背的原理是通過(guò)人手的外力叩擊病人的背部而產(chǎn)生振動(dòng),促使黏附于胸腔各部位的痰液松動(dòng),在上皮纖毛的作用下向喉嚨方向移動(dòng),刺激人的咽部發(fā)癢而使人咳嗽,從而將痰排出體外[9]。振動(dòng)排痰機(jī)的工作原理是同時(shí)提供兩種力:一種是垂直于身體表面的力,幫助支氣管黏膜表面黏液及代謝物起松動(dòng)液化作用;另一種是平行于身體表面的水平力,幫助支氣管已液化的黏液按照選擇的方向排出體外。振動(dòng)排痰機(jī)有很好的深穿透性,并且能產(chǎn)生振動(dòng)和叩擊兩種作用。振動(dòng)會(huì)使支氣管擴(kuò)張,使分泌物吸收增加。叩擊所具有的垂直力可松弛、擊碎、脫落的黏性分泌物,水平力可推動(dòng)分泌物定向移動(dòng)[10]。叩擊作用可刺激漿液細(xì)胞分泌,稀釋痰液,刺激神經(jīng)末梢,加強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng),排除痰液,刺激咳嗽,咳出痰液[11,12]。振動(dòng)排痰機(jī)低頻作用力可透過(guò)皮層、肌肉、組織到達(dá)細(xì)小支氣管,無(wú)須體位配合,任何體位均可操作,可保持恒定的節(jié)律、頻率,可隨病人、病情調(diào)節(jié),力量平穩(wěn)、持續(xù),它不受環(huán)境、人的情緒等外界因素的影響,操作簡(jiǎn)單省力,排痰效果好,病人不易疲勞而易于接受[13]。手工叩背是人通過(guò)自己的外力由空中向病人背部拍擊而產(chǎn)生振動(dòng),但是,其叩擊力只作用于淺表層,需病人體位配合,操作者手部的力量輕重不容易掌握,叩擊力量過(guò)輕則起不到良好的排痰效果,過(guò)重則病人不能耐受,且容易致病人被叩擊部位皮下出血,同時(shí)增加了操作者的工作強(qiáng)度,使叩擊力量不恒定,且節(jié)律也不容易控制。不同的護(hù)理人員有不同的用力方式和力度,無(wú)法控制頻率,力量輕重不易控制,且不持久,手法復(fù)雜、費(fèi)力,排痰效果不易控制,而不同的病人也有不同的適應(yīng)感覺(jué),有時(shí)會(huì)引起病人恐懼,易使病人疲勞,且護(hù)理人員會(huì)受環(huán)境、情緒的影響,使叩背力度改變,有時(shí)會(huì)影響治療效果。本組觀察資料顯示,實(shí)驗(yàn)組術(shù)日及術(shù)后第1天、第2天、第3天、第4天的排痰量均多于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),第5天排痰量稍多于對(duì)照組,但兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示,實(shí)驗(yàn)組使用排痰機(jī)后前5 d排痰量較多,明顯解除了呼吸道的阻塞,有利于肺的通氣和換氣。而在后期,肺內(nèi)痰液減少后,兩種方法并無(wú)明顯區(qū)別。

總之,由于排痰機(jī)使用機(jī)械振動(dòng)代替了人工叩擊,而且機(jī)械恒定的振動(dòng)頻率有助于松弛病人緊張的肌肉,刺激局部血液循環(huán),使病人感到輕松、舒適。體外振動(dòng)排痰機(jī)還減少了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度,使醫(yī)患雙方都容易接受,有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)因排痰效果好,病人術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少。手工叩背排痰頻率和力度很難掌握,極易給病人造成痛苦,使病人產(chǎn)生逆反心理,影響治療效果。所以排痰機(jī)排痰效果優(yōu)于手工叩背排痰,建議推廣使用。

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