梁英梅,李玉琢,郝志芳,蘇月巧,王 倩

開胸手術(shù)是治療許多疾病的重要手段,但由于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大,術(shù)后肺功能損害明顯,黏液分泌紊亂和清除障礙,加上氣管插管侵入性操作及麻醉和術(shù)后過程中誤吸口腔和胃腸道內(nèi)容物,如不及時清除容易使分泌物、誤吸物積聚堵塞氣管,誘發(fā)肺部感染和肺不張,嚴重者甚至發(fā)生低氧血癥。雖然有研究認為,全身麻醉不會影響呼吸道黏液的黏性[1],但是多數(shù)研究者觀察到麻醉期間以及手術(shù)后氣管纖毛運動速率下降,纖毛清除率降低[2,3]。臨床上也觀察到全身麻醉開胸病人術(shù)后有明顯的呼吸道分泌物增多、黏稠,加之病人術(shù)后疼痛、咳嗽無力,因而容易并發(fā)肺不張和肺炎。協(xié)助病人有效排痰是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要措施之一,目前常規(guī)給予胸部物理治療:翻身、叩背、霧化吸入,但效果仍不理想,尚有部分病人排痰困難,需行鼻導(dǎo)管吸痰或纖維支氣管鏡吸痰,以解除氣道梗阻[4-7]。有的病人甚至咳嗽、咳痰至術(shù)后半月以上,影響術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)對全身麻醉開胸術(shù)后病人行人工叩背與振動排痰機的排痰效果進行比較,以便探索更有效的排痰護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例均為河北省某醫(yī)院普胸外科病人,均為肺結(jié)核開胸肺切除術(shù)后病人,年齡 12歲～58歲,男46例,女34例。將80例病人隨機分成兩組,即實驗組與對照組,兩組病人年齡、性別、疾病嚴重程度、身體狀況、經(jīng)濟情況等資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 實驗組每天清晨在給病人翻身同時使用TC-818振動排痰機進行振動排痰,由受過專門培訓(xùn)的護士進行操作,選用229叩擊頭,病人取側(cè)臥位或坐位,操作時一手持排痰機把柄,緩慢將叩擊頭自下而上在病人的前胸、側(cè)面及后背部移動,錯開切口部位,每次15 min,頻率15/min。對照組采用人工叩背排痰法:在給病人翻身時由護士進行叩背,病人側(cè)臥位或坐位,護士將手屈成空心杯狀,利用腕部力量,由下向上、由內(nèi)向外叩擊病人背部,錯開切口部位,每次15 min。兩組病人霧化吸入、抗感染等其他治療相同。連續(xù)6 d準確記錄兩組病人排痰量、排痰時間。排痰量、排痰時間采用均數(shù)±標準差(±s)表示,進行 t檢驗,P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 兩組術(shù)后不同時間排痰量比較 mL

表2 兩組術(shù)后不同時間排痰時間比較 min?

3 討論

目前,醫(yī)生普遍認為呼吸道黏液潴留是肺部感染的重要原因之一,氣道經(jīng)常受到外界細菌的侵襲,雖然使用大量的抗生素和自身的“炎癥反應(yīng)”,并不能清除細菌,這是因為細菌被氣道內(nèi)的黏液所包裹而無法清除,而嗜中性粒細胞的參與又刺激氣道黏液的分泌。氣道黏液的阻塞又影響了肺的通氣功能,清除氣道分泌物就成了預(yù)防和治療肺部感染、肺不張的重要環(huán)節(jié)之一。所以,排痰是清理呼吸道、保持呼吸道通暢、預(yù)防手術(shù)后肺不張及肺部感染的關(guān)鍵。如何提高排痰效果是提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵,更關(guān)系到病人的康復(fù)程度和生存質(zhì)量。所以能便捷地排出痰液、改善肺的通氣功能、預(yù)防術(shù)后肺不張和肺部感染等并發(fā)癥,就要選擇最有利于清理氣道分泌物的手段和方法。叩背有叩擊法和胸廓振動法兩種,叩擊法是手掌呈杯狀,以3 Hz～6 Hz的頻率有節(jié)奏地反復(fù)叩擊痰潴留肺段的相應(yīng)胸壁,使黏稠分泌物松動。每次叩擊產(chǎn)生空響,以不使病人感覺疼痛,叩住空氣越多,叩擊越有效。國外現(xiàn)在常用胸廓振動法,該法是在病人呼氣時用手或震動器快速振動胸壁,頻率達40 Hz,常用于不能承受叩擊法的病人,如年老體弱和胸部術(shù)后早期病人。有研究認為,胸廓叩擊或振動可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓改變,驅(qū)動黏液從遠端氣管移向近端氣管,在大氣道形成黏液球而容易咳出,同時還可能誘導(dǎo)咳嗽排痰動作。也有研究認為,胸廓叩擊或振動改善了黏膜纖毛間的相互作用及氣液相間的相互作用,從而改善纖毛活動,增進黏液傳輸率,促進排痰[8]。手工叩背的原理是通過人手的外力叩擊病人的背部而產(chǎn)生振動,促使黏附于胸腔各部位的痰液松動,在上皮纖毛的作用下向喉嚨方向移動,刺激人的咽部發(fā)癢而使人咳嗽,從而將痰排出體外[9]。振動排痰機的工作原理是同時提供兩種力:一種是垂直于身體表面的力,幫助支氣管黏膜表面黏液及代謝物起松動液化作用;另一種是平行于身體表面的水平力,幫助支氣管已液化的黏液按照選擇的方向排出體外。振動排痰機有很好的深穿透性,并且能產(chǎn)生振動和叩擊兩種作用。振動會使支氣管擴張,使分泌物吸收增加。叩擊所具有的垂直力可松弛、擊碎、脫落的黏性分泌物,水平力可推動分泌物定向移動[10]。叩擊作用可刺激漿液細胞分泌,稀釋痰液,刺激神經(jīng)末梢,加強纖毛運動,排除痰液,刺激咳嗽,咳出痰液[11,12]。振動排痰機低頻作用力可透過皮層、肌肉、組織到達細小支氣管,無須體位配合,任何體位均可操作,可保持恒定的節(jié)律、頻率,可隨病人、病情調(diào)節(jié),力量平穩(wěn)、持續(xù),它不受環(huán)境、人的情緒等外界因素的影響,操作簡單省力,排痰效果好,病人不易疲勞而易于接受[13]。手工叩背是人通過自己的外力由空中向病人背部拍擊而產(chǎn)生振動,但是,其叩擊力只作用于淺表層,需病人體位配合,操作者手部的力量輕重不容易掌握,叩擊力量過輕則起不到良好的排痰效果,過重則病人不能耐受,且容易致病人被叩擊部位皮下出血,同時增加了操作者的工作強度,使叩擊力量不恒定,且節(jié)律也不容易控制。不同的護理人員有不同的用力方式和力度,無法控制頻率,力量輕重不易控制,且不持久,手法復(fù)雜、費力,排痰效果不易控制,而不同的病人也有不同的適應(yīng)感覺,有時會引起病人恐懼,易使病人疲勞,且護理人員會受環(huán)境、情緒的影響,使叩背力度改變,有時會影響治療效果。本組觀察資料顯示,實驗組術(shù)日及術(shù)后第1天、第2天、第3天、第4天的排痰量均多于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),第5天排痰量稍多于對照組,但兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示,實驗組使用排痰機后前5 d排痰量較多,明顯解除了呼吸道的阻塞,有利于肺的通氣和換氣。而在后期,肺內(nèi)痰液減少后,兩種方法并無明顯區(qū)別。

總之,由于排痰機使用機械振動代替了人工叩擊,而且機械恒定的振動頻率有助于松弛病人緊張的肌肉,刺激局部血液循環(huán),使病人感到輕松、舒適。體外振動排痰機還減少了醫(yī)護人員的勞動強度,使醫(yī)患雙方都容易接受,有利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量。同時因排痰效果好,病人術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少。手工叩背排痰頻率和力度很難掌握,極易給病人造成痛苦,使病人產(chǎn)生逆反心理,影響治療效果。所以排痰機排痰效果優(yōu)于手工叩背排痰,建議推廣使用。

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