李秋華

護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施全面護(hù)理過程的真實(shí)記錄,規(guī)范的護(hù)理記錄不僅能真實(shí)反映醫(yī)院的管理水平、護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員的工作態(tài)度及責(zé)任心,同時(shí)也是重要的法律依據(jù)[1]。由于護(hù)理工作的瑣碎和繁忙,護(hù)士對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握參差不齊,書寫能力高低不等,護(hù)理記錄常常出現(xiàn)缺陷和不足,我科改變了原有的質(zhì)控管理模式由白班、夜班、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理,人人書寫、人人參與護(hù)理記錄書寫質(zhì)量控制管理,取得非常滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我科開設(shè)床位30張,共有護(hù)士10人,年齡22歲～50歲,工作年限1年～28年;學(xué)歷:本科 1人,大專 5人,中專4人;職稱:主管護(hù)師2人,護(hù)師5人,護(hù)士3人。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)科內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄書寫培訓(xùn) 利用每周三業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織學(xué)習(xí)《病例書寫規(guī)范》《護(hù)士條例》《護(hù)士管理法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《河北省護(hù)理記錄書寫要求》以及眼科護(hù)理記錄書寫要求,使人人掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范及質(zhì)量控制方法。

1.2.2 質(zhì)量控制方法

1.2.2.1 縱向護(hù)理記錄質(zhì)量控制 眉欄、頁腳填寫完整準(zhǔn)確;客觀記錄用醫(yī)學(xué)術(shù)語,無錯(cuò)別字、涂改、刮痕,簽全名;病情記錄與事實(shí)相符,病情變化及時(shí)通知醫(yī)生有護(hù)理措施記錄有評(píng)價(jià);記錄時(shí)間準(zhǔn)確,記錄頻次與護(hù)理常規(guī)相符;健康教育全面及時(shí),宣教效果評(píng)估到位,有飲食、精神、心理描述。

1.2.2.2 橫向護(hù)理記錄質(zhì)量控制 護(hù)理記錄與醫(yī)囑一致;護(hù)理記錄與醫(yī)生病情記錄一致;護(hù)理記錄與手術(shù)記錄單、麻醉單一致;護(hù)理記錄與化驗(yàn)單一致;護(hù)理記錄與體溫單一致;相關(guān)數(shù)據(jù)必須準(zhǔn)確一致,記錄時(shí)間精確到分。

1.2.2.3 科內(nèi)實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制 一級(jí)白班護(hù)士實(shí)施,是對(duì)住院病人病歷的環(huán)節(jié)控制,在書寫本班護(hù)理記錄時(shí)對(duì)夜班護(hù)士護(hù)理記錄質(zhì)量控制,并對(duì)當(dāng)天出院病人護(hù)理記錄質(zhì)量實(shí)施終末控制。二級(jí)夜班護(hù)士實(shí)施,在書寫本班護(hù)理記錄時(shí)對(duì)白班護(hù)士護(hù)理記錄質(zhì)量控制。三級(jí)護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施,是對(duì)每日住院病人病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,對(duì)新入院、手術(shù)、危重、特殊病人護(hù)理記錄實(shí)施監(jiān)控,另外對(duì)出院病歷護(hù)理記錄終末質(zhì)量控制簽名后歸檔。各級(jí)監(jiān)控人員將監(jiān)控結(jié)果記錄在科內(nèi)護(hù)理缺陷登記本上。

1.2.2.4 質(zhì)量控制工作納入各班工作職責(zé)范疇 要求對(duì)住院病人病歷書寫本班護(hù)理記錄的同時(shí)即完成對(duì)上一班的質(zhì)量控制,對(duì)出院病歷的質(zhì)量控制必須當(dāng)天完成。護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)指出問題及改進(jìn)措施,引起重視,檢查結(jié)果不與個(gè)人績(jī)效掛鉤,對(duì)質(zhì)量控制認(rèn)真的護(hù)士晨會(huì)給予表揚(yáng),以資鼓勵(lì)。

1.2.3 評(píng)估 評(píng)估實(shí)施護(hù)理記錄質(zhì)量控制前后護(hù)理缺陷檢出率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包,采用百分率、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果(見表1)

表1 實(shí)施護(hù)理記錄質(zhì)量控制前后缺陷檢出率比較 份(%)

3 討論

3.1 避免了“專人專項(xiàng)管理”的弊端 全員參與的護(hù)理記錄書寫質(zhì)量控制有助于提高各級(jí)護(hù)士病歷書寫的能力及責(zé)任感,避免了專人專項(xiàng)管理的弊端[2]。專人管理受到質(zhì)量控制護(hù)士休息時(shí)間的局限以及質(zhì)量控制護(hù)士個(gè)人思維的局限性、專人專項(xiàng)管理不利于科內(nèi)全體護(hù)士的共同成長(zhǎng)。科室管理的關(guān)鍵是人的管理,護(hù)理記錄書寫質(zhì)量也體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)的管理水平。只有提高每名護(hù)士的能力,發(fā)揮集體智慧,才能提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

3.2 提高了護(hù)理記錄質(zhì)量缺陷的檢出率 影響護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的關(guān)鍵因素是人,即護(hù)士本身。在臨床工作中應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí),調(diào)動(dòng)其工作的積極性,提高其書寫能力。在書寫質(zhì)量上加強(qiáng)管理杜絕醫(yī)療糾紛發(fā)生[3,4]。護(hù)士掌握質(zhì)量控制的方法,并參與管理的結(jié)果顯示,一級(jí)質(zhì)量管理控制護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄缺陷的檢出率由8.00%提高到18.00%;二級(jí)質(zhì)量控制護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄缺陷的檢出率由12.00%提高到22.00%。參與控制質(zhì)量提高了護(hù)士的質(zhì)量控制能力,護(hù)士在檢查別人記錄的同時(shí)敦促自身認(rèn)真書寫護(hù)理記錄,提高護(hù)理記錄書寫能力,加快了年輕護(hù)士成長(zhǎng)。

3.3 提高了護(hù)理記錄的終末質(zhì)量 通過護(hù)士之間的一級(jí)、二級(jí)質(zhì)量控制,提高了護(hù)理記錄的終末質(zhì)量。結(jié)果顯示,三級(jí)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量控制時(shí)護(hù)理記錄缺陷由11.33%下降到4.67%。提高了質(zhì)量,減輕了護(hù)士長(zhǎng)的壓力。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理記錄的管理、質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)不間斷的過程。護(hù)理記錄書寫在減少一般錯(cuò)誤的同時(shí),應(yīng)提高內(nèi)涵質(zhì)量,從法律的高度去審視護(hù)理記錄質(zhì)量,避免或減少不必要糾紛的發(fā)生。

[1]鄒寶儉,魯林花,屠美萍.護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(11):61-62.

[2]盛莉,焦衛(wèi)紅,于瑩,等.能級(jí)管理在護(hù)理書寫質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2006,6(10):26-27.

[3]郭建懷.護(hù)理記錄書寫質(zhì)量與醫(yī)療糾紛防范[J].全科護(hù)理,2009,7(10B):2694-2695.

[4]曾育葵.臨床護(hù)理記錄存在的問題及整改措施[J].全科護(hù)理,2009,7(10B):2697-2698.