董津平,王紅敏,楊 杰,張建敏,朱鳳華

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病,其發(fā)病率和病死率均呈逐漸上升的趨勢,已成為人類第四位死亡病因。COPD病人因肺功能呈進行性減退,故常嚴重影響COPD病人的活動能力和生活質(zhì)量,其社會經(jīng)濟負擔重,逐步成為一個重要的社會公共衛(wèi)生關(guān)注的問題[1]。COPD與營養(yǎng)的關(guān)系,早在20世紀80年代開始關(guān)注,COPD病人穩(wěn)定期營養(yǎng)不良發(fā)病率均占20%,急性發(fā)作期營養(yǎng)不良發(fā)病率可達半數(shù)以上。營養(yǎng)不良不僅直接損害COPD病人的呼吸肌力量和膈肌功能導(dǎo)致通氣動力減弱,并可降低病人免疫功能,使病人的病情難以控制,最終產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥,使病死率增加[2]。因此,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)早期重視和給予營養(yǎng)評價,早期給予營養(yǎng)支持。我科對2006年4月—2008年4月收治的35例COPD病人采用早期營養(yǎng)支持,觀察病人肺功能恢復(fù)情況,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 2006年4月—2008年4月我科收治COPD病人70例,男50例,女20例,年齡(70±14)歲。所有入選病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[3]有關(guān)COPD診斷標準。隨機將其分為對照組35例、營養(yǎng)組35例。兩組病人年齡、病情、治療無顯著差異。

1.2 方法 ①兩組病人均給予支氣管擴張劑、祛痰藥、抗感染治療等常規(guī)綜合治療。對照組危重病人3 d～5 d內(nèi)給予完全靜脈營養(yǎng)支持,病情穩(wěn)定后盡早給予胃腸道營養(yǎng)支持。營養(yǎng)組對病人入院后即進行規(guī)范性、系統(tǒng)性、個性化營養(yǎng)指導(dǎo),責任護士對入院COPD病人按Harris-Benedic公式計算每日總熱量供給,及時與營養(yǎng)科聯(lián)系,提供COPD病人的配餐依據(jù)及靜脈營養(yǎng)液的調(diào)整方案,并指導(dǎo)家屬配制高能量、高蛋白、低糖飲食。對病情較輕的20例病人入院后均由營養(yǎng)科提供配制的營養(yǎng)套餐流食。對病情較重的15例飲食量減少或經(jīng)口進食困難的病人入院后即給予留置胃管,并給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液持續(xù)滴入。②責任護士和營養(yǎng)科醫(yī)師對入院的每位COPD病人,首先進行營養(yǎng)評估,評估內(nèi)容包括:體重、身高、上臂圍、肱二頭肌皮皺厚度;血清總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、肝功能、腎功能等;病人的原發(fā)疾病、病情進展狀態(tài)、胃腸功能狀態(tài)。計算病人每日所需熱量:每天熱能需求用Harri-Bendeict公式計算[4]。③責任護士對病人每日的營養(yǎng)情況進行評估,觀察病人病情是否好轉(zhuǎn)。每天向營養(yǎng)醫(yī)師報告病人的出入量及生化檢驗指標。④危重病人病情穩(wěn)定后改為經(jīng)口進食的病人,責任護士向病人家屬宣教COPD飲食營養(yǎng)原則:高脂肪、低糖飲食是COPD病人營養(yǎng)治療的首要原則。通常糖類占28%,脂肪占55%,蛋白質(zhì)占17%,可明顯降低二氧化碳血癥。因為給予高糖飲食會消耗大量的氧氣并產(chǎn)生大量的二氧化碳,勢必增加肺通氣量;高脂飲食可有效降低通氣量,對病人肺功能的恢復(fù)有利[5]。2周后測定肺功能指標:第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

數(shù)據(jù)處理采取SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,采用均數(shù)±標準差表示,各組營養(yǎng)指導(dǎo)前后的各項指標比較采用配對t檢驗,組間比較采用成組設(shè)計t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人營養(yǎng)治療前后FEV1、FVC比較(見表1)

表1 兩組病人營養(yǎng)治療前后肺功能比較(?±s)L

表1 兩組病人營養(yǎng)治療前后肺功能比較(?±s)L

組別 例數(shù) FEV1 FVC治療前 治療后 治療前 治療后營養(yǎng)組 35 1.21±0.48 1.53±0.381)2) 2.36±0.53 3.01±0.531)2)對照組 35 1.21±0.46 1.29±0.44 2.41±0.51 2.62±0.55與本組營養(yǎng)治療前比較,1)P<0.01;與對照組營養(yǎng)治療后比較,2)P<0.01。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 營養(yǎng)組有2例第2天出現(xiàn)嚴重腹瀉,能 全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液量減至每天500 mL,并進行大便常規(guī)檢查后對癥處理,待腹瀉癥狀緩解2 d后逐漸增加至正常營養(yǎng)液量。

3 討論

3.1 注重和規(guī)范疾病康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容 以往對COPD病人治療的著力點放在急性發(fā)作時的護理[6],病人及家屬重治療而輕營養(yǎng)的觀念較為突出。近年來病人及家屬轉(zhuǎn)向注重于疾病的預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練,早期營養(yǎng)支持對疾病在治療中的作用是一種有效而經(jīng)濟的治療方法,改變了病人及家屬對早期營養(yǎng)支持的重新認識。據(jù)文獻綜合分析,COPD病人20%～60%發(fā)生營養(yǎng)不良,病人多存在營養(yǎng)代謝障礙。Cochranew[7]報道,尤其是重度COPD病人更突出的主要原因:①體力勞動時無效機械做功和分解代謝均增加,導(dǎo)致能量消耗增加;②休息狀態(tài)下與全身炎癥密切相關(guān)的高分解代謝;③疾病相關(guān)癥狀和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的食欲不振、攝入減少;④非脂肪組織的過度消耗。我科在2006年4月由高年資護士擔任責任護士,對COPD病人進行系統(tǒng)、規(guī)范的治療及護理指導(dǎo),并根據(jù)疾病康復(fù)護理內(nèi)容,制作一整套系統(tǒng)、規(guī)范的COPD疾病康復(fù)指導(dǎo)手冊,其中更加注重加強早期營養(yǎng)指導(dǎo)及從醫(yī)院走向社區(qū)、家庭康復(fù)護理等內(nèi)容。對每位出院病人發(fā)放聯(lián)心卡,留下聯(lián)系電話、復(fù)診時間,責任護士每月與病人電話聯(lián)系,了解營養(yǎng)及疾病康復(fù)情況并制訂下一步病人康復(fù)的內(nèi)容。

3.2 宣教方式從單純灌輸式向計劃、評價式雙向交流轉(zhuǎn)化 有研究表明,老年病人對治療等指導(dǎo)內(nèi)容的接受是一個復(fù)雜的過程,該過程由認識、理解、接受3個關(guān)鍵因素組成,特別是當營養(yǎng)不良發(fā)生后,使吸氣肌肌力和耐力下降,通氣動力不足,容易發(fā)生疲勞,又進一步減少呼吸肌質(zhì)量,損害呼吸肌功能,從而導(dǎo)致病人FEV1、FVC等肺功能指標降低。為了使病人了解營養(yǎng)對治療康復(fù)的作用,本研究營養(yǎng)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,責任護士在改變以往康復(fù)指導(dǎo)方式的同時,有針對性地把重點放在早期飲食營養(yǎng)的搭配,加強早期腸內(nèi)營養(yǎng),轉(zhuǎn)變病人重治療、輕營養(yǎng)的觀念,使病人由接受者轉(zhuǎn)為實施者、執(zhí)行者和評價者。結(jié)果病情較輕20例病人入院后通過責任護士的宣教,病人及家屬積極配合并按營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)治療套餐進食,對15例病情較重病人因飲食量減少或經(jīng)口進食困難,講明營養(yǎng)治療的重要性,入院后即給予留置胃管,給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液持續(xù)滴入。臨床實踐證明,早期營養(yǎng)支持后,FEV1、FVC均有明顯改善(P<0.01),而對照組營養(yǎng)治療后雖有改善但與營養(yǎng)治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 護士康復(fù)知識的提升促進了預(yù)防疾病內(nèi)容的拓展

3.3.1 責任護士營養(yǎng)評估的學(xué)習(xí)及掌握 要求責任護士熟練掌握病人每日計算所需熱量的方法,在疾病護理的基礎(chǔ)上逐漸提升專科護士的專業(yè)護理技能、專業(yè)護理知識水平,滿足病人對疾病預(yù)防知識的需求。

3.3.2 責任護士向病人及家屬宣傳早期給予營養(yǎng)治療及早期留置胃管的優(yōu)勢 ①早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、管飼飲食,有助于保持腸道pH值穩(wěn)定,抑制細菌生長,減少胃腸道出血,增加腸運動,從而有助于恢復(fù)胃腸道功能的完整性并保持胃腸道的屏障功能。②方法簡便安全、經(jīng)濟高效、符合生理功能。③早期留置胃管可起到觀察窗的作用,觀察早期出現(xiàn)的消化道出血并及時引流。④當病情變化時可經(jīng)胃管及時給藥。

3.3.3 責任護士熟練掌握營養(yǎng)液輸注原則 ①可持續(xù)勻速輸注,第1天500 mL,第 2天加至 1 000 mL,3 d后根據(jù)病情增加至 1 000 mL～1 500 mL,使用鼻飼泵24 h持續(xù)勻速滴注。②冬季時注意加溫,使用加溫器并注意遠離病人軀體,防止壓傷及燙傷。③滴注2 h～3 h抽胃液1次并用溫開水20 mL沖洗鼻飼管,確保胃管正確位置及通暢。④如出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐及胃潴留時應(yīng)及時報告醫(yī)生,暫停或減量。本研究營養(yǎng)組有2例病人第2天出現(xiàn)嚴重腹瀉,責任護士報告醫(yī)生給予減量至每天500 mL,2 d后癥狀緩解后逐漸增加至正常營養(yǎng)液量。

3.3.4 責任護士細化病人對食物含量的指導(dǎo) 營養(yǎng)不良不僅與COPD的病死率相關(guān),而且是COPD病人運動耐力降低的獨立危險因素。我院研制的《食療軟件》安裝在每個科室的電腦上,對病人在各種食物含克量的掌握上具有可靠依據(jù),責任護士可打印病人相關(guān)的資料,方便病人及家屬的營養(yǎng)配餐。

3.3.5 責任護士對疾病康復(fù)內(nèi)容的拓展 疾病防治的各個階段都應(yīng)重視,在注重早期營養(yǎng)的同時還應(yīng)注重早期肺功能鍛煉的方法及達到的標準、病人自我評價方法,逐漸增加鍛煉的內(nèi)容及方法,如肺活量的鍛煉、急性發(fā)作期的處置方法等。只有這樣,才能形成一整套COPD規(guī)范、系統(tǒng)的預(yù)防疾病的措施,從根本上降低COPD病人再入院率及經(jīng)濟費用,提高病人的生活質(zhì)量。

總之,早期重視合理的營養(yǎng)支持有助于增加病人體重,延緩呼吸肌萎縮,改善病人肺功能指標,阻止肺功能的進行性減退,從而改善病人的活動能力,提高病人的生活能力。

[1]唐華平,李美華,李猛,等.慢性阻塞性肺疾病危險因素的研究進展[J].國際呼吸雜志,2007,27(3):198-202.

[2]陳宇浩.慢性阻塞性肺疾病經(jīng)營養(yǎng)支持治療的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(9):29-30.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[4]曹英.慢性阻塞性肺疾病患者的營養(yǎng)支持[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2007,20(5):590-591.

[5]盧大勇,高曉輝.營養(yǎng)支持在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,19(4):98-99.

[6]許璧瑜.淺談慢性阻塞性肺疾病的三級預(yù)防策略[J].全科護理,2008,6(12B):3224-3226.

[7]Cochranew A.Investigation to the nutritional status,dietary intake and snoking habits of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Hun Nutr Diet,2004,17:3-11.