胡和平

母乳是嬰兒最好的食物,因其可避免嬰兒出生后肥胖、對嬰兒1型糖尿病的發(fā)生起到抑制作用[1],且可提高嬰兒的心身運動發(fā)展[2]及維持產(chǎn)后早期嬰兒的血糖穩(wěn)定性[3]。妊娠糖尿病包括妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。國外Simmons等[4]建議妊娠糖尿病產(chǎn)婦亦應(yīng)進行母乳喂養(yǎng),因其不僅有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后減少胰島素用量,而且可推遲兒童糖尿病的發(fā)生等[5]?，F(xiàn)對入住我院產(chǎn)科且診斷為妊娠糖尿病的孕產(chǎn)婦分娩前、分娩后不同時段的母乳喂養(yǎng)狀況進行調(diào)查,并分析影響母乳喂養(yǎng)的因素。結(jié)果如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2004年1月—2008年12月入住我科的確診為妊娠糖尿病孕婦共142例,年齡 21歲～36歲(27.3歲±8.4歲),孕周36周～40周(37.8周±1.3周),其中13例被診斷為1型糖尿病,18例被診斷為2型糖尿病,111例為GDM。1型和2型糖尿病孕婦于妊娠前已診斷明確,GDM于孕婦孕期檢查時確診。排除雙胎妊娠及理解力有障礙的孕婦,向孕婦解釋本研究目的,取得孕婦的同意。

1.2 研究工具 采用問卷調(diào)查和住院病歷資料收集相結(jié)合的方法。其中問卷包括54個條目,大部分選項是開放式問題,旨在收集分娩后6個月內(nèi)嬰兒母乳喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)時間和產(chǎn)婦的社會人口學(xué)信息。其中15個條目是預(yù)測影響母乳喂養(yǎng)因素的指標,分別是:1 min新生兒 Apgar評分、產(chǎn)婦年齡、妊娠周數(shù)、新生兒出生體重、孕婦不同時段體重指數(shù)(BMI)、經(jīng)產(chǎn)次數(shù)、首次喂養(yǎng)方式(母乳還是非母乳)、糖尿病類型(GDM、1型、2型)、民族、分娩方式、社會經(jīng)濟狀況(高:家庭月收入≥5 001元;中 :家庭月收入3 001元～5 000元;低:家庭月收入2 001元～3 000元;無業(yè)、其他:家庭月收入≤2 000元)、住院天數(shù)、是否患有乳房疾病、產(chǎn)前是否接受過母乳喂養(yǎng)知識宣教、糖尿病知識宣教。另外,孕早期BMI、新生兒出生體重、妊娠周數(shù)、分娩類型等于問卷收集后與產(chǎn)婦的原始病歷進行核對,以確保所收集資料的準確性。

1.3 研究方法 與入住我科的診斷為妊娠糖尿病的孕婦進行溝通,取得孕婦配合,向每位孕婦詳細講解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點,與他們進行協(xié)商以使其配合產(chǎn)后6個月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)狀況監(jiān)測及配合問卷調(diào)查工作。出院后由本組成員按產(chǎn)婦地址、電話等聯(lián)系方式與產(chǎn)婦取得聯(lián)系,協(xié)助產(chǎn)婦完成產(chǎn)后1周、2周、6周、4個月和6個月的問卷調(diào)查工作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件分析。連續(xù)性變量經(jīng)正態(tài)性檢驗,如為非正態(tài)性分布則采用中位數(shù)表示。連續(xù)性變量之間進行Kruskal-Wallis檢驗,分類變量用Chi-square檢驗,并進行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

142例產(chǎn)婦中,共收回有效問卷113份,其中1型糖尿病10例,2型糖尿病14例,GDM 89例。

2.1 各型糖尿病發(fā)病情況(見表 1)

表1 各型糖尿病發(fā)病情況分布

2.2 糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為 產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)意愿最低的是1型糖尿病產(chǎn)婦,其次是2型糖尿病產(chǎn)婦、GDM產(chǎn)婦,這種狀況持續(xù)到產(chǎn)后2周時。產(chǎn)后6周時2型糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率最低。不同類型糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率下降情況無差異。詳見表2。

表2 糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為

2.3 影響糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的因素 經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后6個階段的母乳喂養(yǎng)預(yù)測指標中,出生時最重要的預(yù)測指標是“糖尿病類型”,GDM產(chǎn)婦較1型和2型糖尿病產(chǎn)婦更多給予母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)婦BM I一直是預(yù)測母乳喂養(yǎng)的重要指標。母乳喂養(yǎng)與較高的BMI指數(shù)存在負相關(guān)關(guān)系。另一個預(yù)測早期(產(chǎn)后1周、2周和6周)母乳喂養(yǎng)狀況的指標是出生時的首次哺乳方式,嬰兒出生時即哺乳的產(chǎn)婦與那些不進行哺乳的產(chǎn)婦相比,產(chǎn)后6周內(nèi)易給嬰兒哺乳。此外,經(jīng)產(chǎn)次數(shù)同樣是預(yù)測產(chǎn)后6周時母乳喂養(yǎng)狀況的重要指標,經(jīng)產(chǎn)次數(shù)多的產(chǎn)婦較經(jīng)常次數(shù)少的產(chǎn)婦更易給嬰兒哺乳。產(chǎn)后6個月時社會經(jīng)濟因素可能是影響哺乳率的重要因素,家庭經(jīng)濟條件較好的產(chǎn)婦較那些經(jīng)濟條件差的產(chǎn)婦哺乳較少。詳見表3。

表3 產(chǎn)后不同階段影響母乳喂養(yǎng)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

糖尿病產(chǎn)婦難以建立母乳喂養(yǎng),特別是分娩后的早期母乳喂養(yǎng)很困難,其主要原因是1型糖尿病產(chǎn)婦在妊娠前、妊娠中為了嚴格控制血糖而增加了飲食療法和胰島素療法,妊娠中本來已經(jīng)控制很好的血糖值,因為孩子的出生、哺育從而增加了負擔(dān),造成血糖控制不理想;此外,糖尿病代謝改變可引起乳汁成分發(fā)生變化或?qū)е氯橹置诓涣?故多數(shù)妊娠糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后不進行母乳喂養(yǎng)。但王麗[6]與Simmons等[4]研究均表明,妊娠糖尿病產(chǎn)婦宜哺乳,且產(chǎn)后哺乳有降低糖尿病產(chǎn)婦血糖及減少產(chǎn)后胰島素的用量,有利于嬰兒生長發(fā)育,降低或抑制嬰兒肥胖。

目前國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后6個月內(nèi)糖尿病產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)狀況及其影響因素的研究雖較少,但研究發(fā)現(xiàn)糖尿病類型是影響母乳喂養(yǎng)的重要因素,GDM產(chǎn)婦比1型、2型糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)者較多,本研究亦得出了相似結(jié)論。同時本研究發(fā)現(xiàn),1型糖尿病產(chǎn)婦較其他糖尿病產(chǎn)婦哺乳少,除產(chǎn)后第6周、4個月和6個月時其余階段其哺乳率都是最低的。

本研究中,不同類型糖尿病產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率不同可能與新生兒并發(fā)癥有關(guān)[4,7],如1型糖尿病產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的比率高于GDM產(chǎn)婦。但1型糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)前表明不愿意哺乳,其哺乳意愿僅為7/10,相比GDM組孕婦93.3%低得多,究其原因可能與孕婦擔(dān)心她們的身體狀況、血糖水平會影響新生兒并可能會導(dǎo)致分娩風(fēng)險的發(fā)生有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn),分娩前孕婦的哺乳意愿與分娩后哺乳狀況之間有很強的相關(guān)性,1型糖尿病產(chǎn)婦較2型糖尿病產(chǎn)婦哺乳少,與產(chǎn)前孕婦哺乳意愿相一致。最近法國的一項研究顯示,妊娠期哺乳意愿可影響產(chǎn)后產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的時間,許多因素諸如母親個性、自我效能及可預(yù)測性哺乳障礙等都是影響產(chǎn)婦哺乳意愿的指標,但鑒別產(chǎn)婦哺乳意愿的這些因素本研究中并沒有體現(xiàn)出來,有待于進一步完善相關(guān)調(diào)查,進行深入分析研究。

本研究中,首次喂養(yǎng)方式是產(chǎn)后 1周、2周和6周時的預(yù)測因素。這與Simmons等[4]的研究相一致,研究結(jié)果支持“增加糖尿病產(chǎn)婦關(guān)于首次哺乳喂養(yǎng)的策略是非常有必要的”建議。因此,積極建議并增強產(chǎn)前孕婦的母乳喂養(yǎng)觀念,增加出生時的首次母乳喂養(yǎng)有利于產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的維持。此外,妊娠期較高的BMI可預(yù)測產(chǎn)后較低的母乳喂養(yǎng)率,社會經(jīng)濟地位同樣可預(yù)測產(chǎn)后6周和6個月時的母乳喂養(yǎng)率。與國外的研究結(jié)果肥胖和較低的社會地位是預(yù)測一般人群母乳喂養(yǎng)的重要因素的結(jié)論相一致,肥胖產(chǎn)婦較正常體重或偏瘦型產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率低,原因可能與肥胖人群多見于2型糖尿病及GDM產(chǎn)婦有關(guān),另外尚可能與肥胖所致初乳產(chǎn)生較晚有關(guān)。而社會經(jīng)濟地位較低的產(chǎn)婦其母乳喂養(yǎng)率較經(jīng)濟條件較好的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率高,原因可能是文化程度高、家庭收入高的人群,因工作需要母乳喂養(yǎng)率低,母親稍有母乳不足即有條件購買乳制品,最終被人工乳制品所代替。而家庭收入不高和文化程度偏低的人群選擇母乳喂養(yǎng)更多的是出于經(jīng)濟原因所致[8]。

4 小結(jié)

本研究為加強糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)提供了依據(jù),使得干預(yù)母乳喂養(yǎng)成為可能。首先,由于產(chǎn)前孕婦對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度不盡相同,故加強孕前或孕早期關(guān)于正確認識母乳喂養(yǎng)的意義至關(guān)重要。因妊娠糖尿病婦女易伴隨妊娠并發(fā)癥并影響妊娠結(jié)局,故醫(yī)護人員應(yīng)使孕產(chǎn)婦清楚地了解這些危險因素,提高母乳喂養(yǎng)的自我效能感[9]。其次,由于首次母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)之間存在一定的關(guān)系,故應(yīng)積極鼓勵產(chǎn)婦進行首次哺乳。最后,由于2型糖尿病和GDM、肥胖、社會經(jīng)濟因素之間存在相關(guān)性,故應(yīng)采取一些針對糖尿病婦女低哺乳率的處理措施,如鼓勵孕婦減肥、控制體重過快增長或給予社會支持等[10]。

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