蔣琪霞,劉 云,劉亞紅,程秀紅,仲繼紅,祁 靜,李曉華

壓瘡是一個治療難度大、時間長且耗費醫(yī)療資源的健康問題,特別是在老年臥床和重癥監(jiān)護病房中,壓瘡發(fā)生率明顯增高,多以并發(fā)癥出現(xiàn),增加了醫(yī)療需求和住院費用及其病死率[1]。由于涉及因素多、環(huán)節(jié)多,近年來對壓瘡的控制雖然取得了一些進展[2-5],但院內(nèi)壓瘡仍然是困擾臨床醫(yī)務(wù)人員和管理者的一大難題。預(yù)防壓瘡逐漸被人們意識到是一項系統(tǒng)工程[6]。為了探討有效預(yù)防壓瘡的系統(tǒng)方法,我們于2007年5月—2009年4月以小組工作方法[7]啟動了全院壓瘡預(yù)警管理項目,取得了初步成效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年9月成立傷口護理中心后,主要負(fù)責(zé)處理門診病人的各種急慢性傷口和造口,兼顧全院疑難傷口的會診處理,特別是壓瘡的預(yù)防和護理工作量大(需求遍及全院45個病區(qū)1 800張床位)、任務(wù)重(壓瘡發(fā)生高度危險病人和已有壓瘡病人多)、目標(biāo)要求高(壓瘡病人希望盡快治愈,危險病人要求不發(fā)生壓瘡)。為了滿足臨床和病人的需求,護理部受醫(yī)院黨委提出的“打破固有學(xué)科界限,以疾病為紐帶做大虛擬學(xué)科,從而促進學(xué)科整體建設(shè)”的創(chuàng)新管理理念[8]啟發(fā),參照國外多學(xué)科小組處理壓瘡的報道[6],以有編制的傷口護理中心為實體,吸收全院壓瘡發(fā)生高危科室的護理骨干組建了傷口護理虛擬學(xué)組(以下簡稱傷口學(xué)組)[7],并于2007年5月開始設(shè)計和啟動全院壓瘡預(yù)警管理項目,現(xiàn)已進行了為期2年的運行研究。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計項目內(nèi)容 通過網(wǎng)站和文獻檢索收集近年來國際壓瘡預(yù)防理念和方法的循證依據(jù),討論并制定院內(nèi)版《壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南》[9],下發(fā)各科室,作為全院預(yù)防壓瘡護理的規(guī)范。制定相應(yīng)的“壓瘡預(yù)防護理質(zhì)量檢查表”,每月1次進行現(xiàn)場檢查全院各科執(zhí)行壓瘡預(yù)防護理規(guī)范的質(zhì)量,同時制定“壓瘡發(fā)生和現(xiàn)患狀況調(diào)查表”,每月定期現(xiàn)場調(diào)研全院各科壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率。制定“壓瘡高危病人和壓瘡病人網(wǎng)上上報表”及其上報流程[9],要求Braden計分≤12分者,當(dāng)班護士必須于當(dāng)班和病人或家屬談話簽字、當(dāng)日報告護士長簽字、24 h內(nèi)報告?zhèn)趯W(xué)組備案,同時采取預(yù)防護理措施,做好記錄備查。傷口學(xué)組每月檢查1次,將結(jié)果和建議報護理部[7]。

1.2.2 采取小組工作方法 根據(jù)項目內(nèi)容,將傷口學(xué)組細(xì)分為壓瘡發(fā)生調(diào)研組(簡稱調(diào)研組)、壓瘡干預(yù)指導(dǎo)組(簡稱干預(yù)指導(dǎo)組)、壓瘡知識培訓(xùn)組(簡稱培訓(xùn)組)和壓瘡學(xué)術(shù)交流組(簡稱學(xué)術(shù)組)4個功能小組,挑選在壓瘡預(yù)防方面有經(jīng)驗的中級職稱以上的4名內(nèi)外科護士長分別擔(dān)任組長,按照內(nèi)外科兼顧、重癥病房和普通病房護士搭配的原則,將20名護理骨干調(diào)配到各小組。按照傷口?？谱o士培訓(xùn)方法[10]組織骨干在傷口護理中心輪訓(xùn),每人1個月,經(jīng)過拓展性讀書報告、個案護理報告、壓瘡預(yù)防和處理理論及現(xiàn)代敷料應(yīng)用知識4次考核,成績合格后回到各科配合科室護士長在臨床發(fā)揮指導(dǎo)和幫帶作用,負(fù)責(zé)上報壓瘡高危病人和壓瘡病人,在各自小組內(nèi)配合組長完成每月現(xiàn)場調(diào)研、檢查等重點工作。

1.2.3 評價指標(biāo) 2007年5月—2009年4月全院護理單元實施壓瘡預(yù)警管理項目質(zhì)量、2年內(nèi)小組工作模式指導(dǎo)壓瘡預(yù)防效果比較。2007年5月—2009年4月傷口學(xué)組對45個護理單元每月現(xiàn)場抽查護士考核預(yù)警管理項目內(nèi)容及現(xiàn)場檢查護士執(zhí)行情況(理論考核和操作抽查),按評分標(biāo)準(zhǔn)計分,總評分分為優(yōu)秀(≥90分)、良好(80分～ 89分)、合格(60分～79分)、不合格(≤59分)。2007年5月—2008年4月為實施壓瘡預(yù)警管理項目第1年,2008年5月—2009年4月為第2年,比較2年內(nèi)壓瘡預(yù)警管理項目的實施質(zhì)量。小組工作模式指導(dǎo)壓瘡預(yù)防效果指標(biāo)包括現(xiàn)場檢查Braden評分符合率、減壓床墊正確使用率和院內(nèi)壓瘡發(fā)生率(每月定時調(diào)研,現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的壓瘡新發(fā)生例數(shù)÷調(diào)研時全院住院病人總數(shù)×100%)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,兩組均數(shù)比較先用方差齊性檢驗,若方差齊采用 t檢驗,若方差不齊采用校正 t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2年內(nèi)全院護理單元實施壓瘡預(yù)警管理項目后質(zhì)量比較(見表1)

表1 2年內(nèi)全院護理單元實施壓瘡預(yù)警管理項目后質(zhì)量比較(±s)分

表1 2年內(nèi)全院護理單元實施壓瘡預(yù)警管理項目后質(zhì)量比較(±s)分

時間 護理單元個理論考核均分 操作抽查均分第 1年 45 80.82±3.15 79.00±4.58第 2年 45 84.70±0.74 87.36±2.00 t值 -4.14 -5.79 P <0.001 <0.001

2.2 2年內(nèi)全院壓瘡預(yù)防效果 2年內(nèi)傷口學(xué)組調(diào)研全院45個護理單元24次共計34 488例病人,其中危重病人2 477例,占7.18%;發(fā)現(xiàn)院內(nèi)壓瘡病人158例,總發(fā)生率0.46%(0.57%±0.66%),中位數(shù)0.35%。以每月1次檢查Braden評分符合率、減壓床墊正確使用率和院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為預(yù)防效果指標(biāo),詳見表 2。

表2 2年內(nèi)采用小組工作方法指導(dǎo)壓瘡預(yù)防效果比較(±s)%

表2 2年內(nèi)采用小組工作方法指導(dǎo)壓瘡預(yù)防效果比較(±s)%

時間 調(diào)研次數(shù) Braden評分符合率 減壓床墊正確使用率 壓瘡發(fā)生率第 1年 12 66.62±4.20 67.50±7.74 0.90±0.82第 2年 12 82.99±2.64 82.28±2.82 0.25±0.11 t值 -11.44 -6.22 2.70 P <0.001 <0.001 <0.05注:Braden評分符合率方差齊,采用t檢驗;減壓床墊正確使用率、壓瘡發(fā)生率方差不齊,采用校正t檢驗。

3 討論

3.1 小組工作方法在壓瘡預(yù)警管理項目實施中的背景和研究目的 壓瘡預(yù)防觀念陳舊、操作不一致、發(fā)生院內(nèi)獲得性壓瘡(指在住院期間發(fā)生的壓瘡,簡稱院內(nèi)壓瘡)[1-3]是臨床管理者和護理者共同面臨的挑戰(zhàn),降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率既是一個敏感話題又是需要迫切解決的問題[3,5],如何有效預(yù)防是醫(yī)療護理共同關(guān)注的熱點。近5年來預(yù)警管理的方法和理念在科技管理、企業(yè)管理和醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警管理中得到了應(yīng)用和發(fā)展,并取得了矚目的成效[11-13]。用于壓瘡預(yù)防管理是否能夠提高壓瘡預(yù)防的效果?分析預(yù)警管理的理念和方法,預(yù)警管理是“對管理失誤現(xiàn)象進行早期警報和早期控制的一種管理活動”,是一種研究如何識錯、防錯、糾錯和治錯的系統(tǒng)理論方法[11],側(cè)重于發(fā)現(xiàn)暴露的和隱藏的風(fēng)險因素,并進行預(yù)防控制和矯正,具有預(yù)報、預(yù)控和免疫作用[12]。我們認(rèn)為,壓瘡的預(yù)測和預(yù)防理念包含了預(yù)警管理的思想,即及早評估和發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素、早期警報和早期預(yù)防和控制[13]。為了探討預(yù)警管理在提高壓瘡預(yù)防中的有效性,我們于2007年設(shè)計了壓瘡預(yù)警管理項目內(nèi)容并以小組工作方法在全院啟動,包括建立以護理部主任為總監(jiān)、造口治療師為督導(dǎo)、高?？剖夜歉蔀槌蓡T的壓瘡三級管理組織機構(gòu);翻譯和修訂壓瘡危險性評估計分工具(Braden計分表)[14]并培訓(xùn)全院護士使用;根據(jù)美國和歐洲壓瘡專家組建議修訂了本院的壓瘡預(yù)防和皮膚護理常規(guī)、壓瘡預(yù)防護理質(zhì)量檢查表、壓瘡預(yù)測預(yù)防情況調(diào)查表、壓瘡病人發(fā)生高位時段及其危險因素調(diào)查表,每月進行1次現(xiàn)場檢查;培訓(xùn)虛擬學(xué)組骨干掌握各項流程并指導(dǎo)全院臨床執(zhí)行;每月現(xiàn)場調(diào)研壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率、每月現(xiàn)場指導(dǎo)和幫帶科室護士預(yù)測評估和預(yù)防壓瘡的方法、根據(jù)研究結(jié)果規(guī)范壓瘡處理方法[15,16],從而探討小組工作方法在全院實施壓瘡預(yù)警管理項目中的作用,并指導(dǎo)全院壓瘡預(yù)防的效果。

3.2 小組工作方法在全院實施壓瘡預(yù)警管理項目中的作用

3.2.1 資源全院共享 壓瘡調(diào)研組每月定期調(diào)研全院壓瘡發(fā)生率、發(fā)生原因及其發(fā)生時段,結(jié)果報護理部,護理部根據(jù)調(diào)研結(jié)果調(diào)整管理方法,要求各科對壓瘡病人和高危者主動上報傷口學(xué)組,由傷口學(xué)組負(fù)責(zé)跟蹤指導(dǎo);各科護士長主動派送護理骨干到傷口護理中心接受培訓(xùn)并參加傷口學(xué)組活動,同時要求骨干在科內(nèi)指導(dǎo)護士做好壓瘡預(yù)防、上報等工作;遇到疑難病人及時報請傷口學(xué)組會診,使有限的護理資源得到充分發(fā)揮,?？谱o理資源在全院得到共享。

3.2.2 同步協(xié)調(diào)護理 傷口護理中心統(tǒng)一培訓(xùn)22名護理骨干,使其在理論和技術(shù)上得到提高,統(tǒng)一操作方法和技術(shù)要求,受訓(xùn)的骨干分派到各小組,幫帶指導(dǎo)全院護士按照指南執(zhí)行預(yù)防護理,規(guī)范操作,使全院的預(yù)防護理同步進行。

3.2.3 管理路徑暢通 來自各科的護理骨干在全院臨床形成網(wǎng)絡(luò)架構(gòu),暢通了管理路徑,護理部的壓瘡管理要求通過傷口學(xué)組快速地呈網(wǎng)絡(luò)式覆蓋全院各護理單元,各護理單元的執(zhí)行情況也能快速地反饋到護理部,消除了執(zhí)行盲區(qū)和暗區(qū)。

3.3 小組工作方法在實施壓瘡預(yù)警管理項目中的應(yīng)用效果

3.3.1 小組工作方法促進了壓瘡預(yù)警管理項目在全院無盲區(qū)覆蓋 壓瘡預(yù)警管理項目所涉及的內(nèi)容多、覆蓋面廣(要求全院 45個護理單元1 800張床位100%覆蓋無盲區(qū)),為此,我們采取了自愿報名與科室推薦相結(jié)合、造口治療師面試與護理部全面考核相結(jié)合的方法選擇骨干,分組時考慮了個人學(xué)歷、職稱、經(jīng)驗和內(nèi)外科、普通病房與重癥監(jiān)護病房骨干互補的因素,使組織架構(gòu)符合美國國家健康路徑研究所提出的多學(xué)科組織結(jié)構(gòu)模式[6]。經(jīng)過傷口護理中心統(tǒng)一培訓(xùn)的骨干除了在本科室發(fā)揮作用外,還參與每月定期的全院壓瘡發(fā)生率、減壓床墊使用率及其準(zhǔn)確率、Braden評分及其符合率的現(xiàn)場調(diào)研、示范指導(dǎo)等工作,保證了示范指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,使壓瘡預(yù)警管理項目內(nèi)容在6個月內(nèi)無盲區(qū)覆蓋了全院45個護理單元,執(zhí)行壓瘡預(yù)警管理項目內(nèi)容理論考核及操作考核均分第2年明顯高于第1年。說明小組工作方法促進了壓瘡預(yù)警管理項目在全院無盲區(qū)快速的覆蓋。

3.3.2 小組工作方法提高了壓瘡預(yù)警管理項目在全院規(guī)范和準(zhǔn)確實施及其預(yù)防壓瘡的效果 通過傷口學(xué)組護理骨干在全院講課、教學(xué)查房和每月現(xiàn)場調(diào)研、指導(dǎo)、幫帶等多種形式,壓瘡預(yù)警管理項目實施第2年,全院使用Braden計分表和減壓床墊的質(zhì)量明顯提升,現(xiàn)場調(diào)研中發(fā)現(xiàn)全院護士對壓瘡預(yù)防的重要性有了充分的認(rèn)識,預(yù)防意識加強,能夠自覺按照壓瘡預(yù)防指南對住院病人實施預(yù)防護理,不但壓瘡預(yù)防知識得到了更新和提高,翻身、減壓和皮膚護理等操作技能能夠做到規(guī)范、準(zhǔn)確,使第2年壓瘡平均發(fā)生率比第1年下降了65%。說明小組工作方法提高了全院護士判斷壓瘡發(fā)生危險的準(zhǔn)確性和預(yù)防壓瘡護理措施的規(guī)范性,是全院護士理解和接受壓瘡預(yù)警管理理念和內(nèi)容的有效方法,提高了壓瘡預(yù)防效果。

3.4 存在問題和研究方向 院內(nèi)壓瘡發(fā)生率調(diào)研我們采取的是每月6日—8日的點橫截面調(diào)研,并不包含住院期間所有時間點的監(jiān)測,雖有國際慣例和代表性[1,17],但與實際數(shù)據(jù)有一定的差距。如何在全院開展多學(xué)科小組合作進行住院期間所有時間點的監(jiān)測,以獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)是今后需要繼續(xù)探討的課題。

[1]Schoonhoven L,Bousema M T,Buskens E,etal.T he prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalized patients in the Netherlands:A prospective inception cohort study[J].Int J Nurs Stud,2007,44(6):927-935.

[2]Shahin ES,Dassen T,Halfens RJ.Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients:A literature review[J].Nurs Crit Care,2008,13(2):71-79.

[3]Daniel B,Ashkan J.P ressure ulcers:Prevention,evaluation,and management[J].Am Fam Physician,2008,78(10):1186-1194.

[4]Shukla VK,Shkula D,Singh A,et al.Risk assessment for pressure ulcer:A hospital-based study[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2008,35(4):407-411.

[5]Duncan KD.Preventing pressure ulcers:T he g oal is zero[J].Joint Commission Journal on Quality of Patient Safety,2007,33(10):605-610.

[6]Bogie KM,Ho CH.Multidisciplinary approaches to the pressure ulcer problem[J].OstomyWound Manage,2007,53(10):26-32.

[7]蔣琪霞,劉云,劉亞紅,等.傷口護理虛擬學(xué)組組織架構(gòu)和工作模式探討[J].護理管理雜志,2009,9(8):3-5.

[8]易學(xué)明.以人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)為牽引建設(shè)創(chuàng)新型醫(yī)院[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(3):44-45.

[9]蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2009:1-146.

[10]蔣琪霞,李曉華,劉云.傷口護理?？婆嘤?xùn)方法及其效果評價[J].中華護理雜志,2009,44(8):739-741.

[11]龔春紅,劉婭.我國科技預(yù)警管理研究初探[J].科學(xué)學(xué)與科學(xué)技術(shù)管理,2008(5):23-28.

[12]耿小慶,趙乃真.企業(yè)預(yù)警管理系統(tǒng)開發(fā)研究[J].科技管理研究,2007(4):157-158.

[13]許蘋,楊興辰,連斌,等.醫(yī)院風(fēng)險管理預(yù)警體系的構(gòu)建研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(5):313.

[14]蔣琪霞,劉進玲,陳芳,等.應(yīng)用Braden計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護理研究[J].中國實用護理雜志,2003,19(11):3-4.

[15]蔣琪霞,申萍,劉云,等.改良式濕性療法治療老年壓瘡的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2007,20(11):1182-1185.

[16]蔣琪霞,李曉華.濕性愈合理念和方法在壓瘡處理中的應(yīng)用進展[J].護理研究,2009,23(10B):2635-2639.

[17]Srinivasaiah N,Dugdall H,Barrett S,et al.A point prevalence survey of wounds in north-east England[J].J Wound Care,2007,16(10):413-416;418-419.