張 苓,馬 挺,李 斌,張 敏

經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)因創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點是目前公認治療前列腺增生比較滿意的手術方式。但由于手術多為高齡病人,生理機能衰退,并發(fā)癥多,手術時需要使用大量的沖洗液灌注,易造成圍術期低體溫,誘發(fā)或?qū)е滦穆墒С?、血流動力學波動大等情況的發(fā)生。采用不同保溫措施觀察對經(jīng)尿道前列腺電切術病人體溫改變的影響,進行臨床對比研究,篩選比較理想的保溫方法,旨在有效預防圍術期低體溫現(xiàn)象的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擬行TURP的前列腺增生病人63例,年齡56歲～83歲,隨機分為3組:沖洗液加溫組(A組)、加壓空氣加溫組(B組)、對照組(C組),每組 21例。3組病人年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學意義

1.2 方法

1.2.1 干預方法 病人入手術間后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、食管下段溫度、開放上肢靜脈。麻醉選擇腰-硬聯(lián)合阻滯或硬膜外阻滯,手術取截石位。A組沖洗液采用Astotherm plus液體加溫儀(Stihler公司,德國)加溫,設定溫度42℃;B組用Bair Hugger(model505)加壓空氣調(diào)溫毯(Augustinemed公司,美國)加溫,設定溫度42℃;C組無特殊保溫措施。

1.2.2 觀察指標 記錄手術間溫度(室溫),觀察并記錄術前、手術開始、術中(手術開始后 30 min)、術后(手術結(jié)束出手術室時)病人食管下段溫度,血壓、心率,測定手術開始和手術后病人動脈血氣和電解質(zhì)(ABL77,雷度公司,丹麥),記錄手術輸液總量,記錄手術中病人寒戰(zhàn)、血壓波動、心律失常的發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用成組t檢驗,計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組病人體溫、輸液量、沖洗量、沖洗時間及術后低體溫發(fā)生情況比較 3組手術中體溫與手術前比較差異無統(tǒng)計學意義,A組、C組術后體溫明顯低于術前(P<0.05或P<0.01),手術后低體溫發(fā)生率 A組、B組明顯低于C組(P<0.05),而 B組低體溫發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)。3組病人輸液量及沖洗液量、沖洗時間相比差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 3組病人體溫、輸液量、沖洗量、沖洗時間及術后低體溫發(fā)生情況比較

2.2 并發(fā)癥 C組有5例出現(xiàn)室性期前收縮,4例出現(xiàn)血壓下降,靜脈輸注麻黃堿、加速輸液維持血壓。其中2例術后用加壓空氣調(diào)溫毯復溫,監(jiān)測食管下段溫度升至36℃,血壓維持平穩(wěn),1例術中血壓下降至 74/40 mmHg,心率減慢至38/min,監(jiān)測食管下段溫度為33.9℃,其血電解質(zhì)及pH值均在正常范圍,經(jīng)加壓空氣調(diào)溫毯復溫處理,血流動力學恢復至穩(wěn)定狀態(tài);A組1例出現(xiàn)室性期前收縮,A組、B組無一例發(fā)生血壓下降。3組病人無一例發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

3 討論

手術時的低體溫通常為兩種,有計劃的低體溫和圍術期低體溫。有計劃的低體溫用于一些大手術(如動脈瘤夾閉),在低灌注的情況下降低機體代謝和保護重要臟器[1]。圍術期低體溫則是指在手術中非計劃性地對機體有害的低體溫[1-3]。圍術期體溫小于36℃稱體溫過低[4],其發(fā)生率為60%～80%[5]。圍術期低體溫是麻醉和外科常見的并發(fā)癥。手術病人處于手術室的特殊環(huán)境中,手術間溫度對病人的體溫會產(chǎn)生很大影響,有文獻報道,手術室室溫一般設在22℃～24℃為宜[6],但事實證明,22℃的室溫對全身裸露的手術病人無疑是冷環(huán)境,而麻醉后的病人肌肉松弛,機體產(chǎn)熱量減少,體溫調(diào)節(jié)功能受到抑制,機體長時間暴露于手術室室溫環(huán)境中和體溫的再分布,易造成低體溫的發(fā)生[6]。由于T URP手術多為高齡病人,老年人自身體溫調(diào)節(jié)能力較差,在相同條件下易發(fā)生體溫變化[5],而TURP手術中使用大量的沖洗液灌入體內(nèi),可嚴重影響病人的體溫,導致或加重寒戰(zhàn)、躁動、意識障礙及術中出血的增多等[7]。低體溫同樣會引起不同程度全身應激反應,從而導致心肌耗氧量增加,是手術中及手術后促發(fā)心臟事件的危險因素之一,增加圍術期老年病人的病死率[8,9]。本研究采用監(jiān)測食管下段溫度,結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用未加溫的室溫沖洗液沖洗,同時未給予病人任何特殊保溫措施的C組,手術后低體溫的發(fā)生率為95.2%,與文獻報道類似[10],其心律失常的發(fā)生率明顯高于有保溫措施的A、B兩組。而沖洗液加溫組病人和加壓空氣加溫組病人低體溫的發(fā)生率分別為66.7%和38.1%,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。

低體溫可對機體產(chǎn)生諸多不利的影響,體溫恒定是維持機體各項生理功能的基本保證。近年來,臨床對手術病人的保暖問題愈加重視,為了減少由于低體溫給病人帶來的不良后果,我們不斷改進保暖措施,以人文本,選擇適合病人的保暖方法。本研究發(fā)現(xiàn),沖洗液加溫和加壓空氣調(diào)溫毯加溫都可以起到保溫的作用,但相比前者而言,加壓空氣調(diào)溫毯加溫效果更好。ASPAN指南中也推薦充氣保溫系列作為一線治療。術前采用加壓空氣調(diào)溫毯加溫預熱方法可有效預防術中、術后低體溫的發(fā)生,且節(jié)省資源。此外,TURP病人多為老年人,體質(zhì)弱、血管彈性差,術前給予病人加壓空氣保溫措施,使病人周身溫暖,心理緊張程度降低,四肢靜脈充盈,利于靜脈穿刺。目前,國外研究較多的是加壓空氣調(diào)溫毯保溫,被認為是目前預防術中低體溫措施中最簡便、最有效的方法[11]。加壓空氣調(diào)溫毯的保暖措施在TURP手術過程中可有效地降低低體溫的發(fā)生率。

[1]田利利,王文芳,李晉芳.圍術期病人低體溫原因分析及護理[J].家庭護士,2008,6(5B):1280.

[2]Kabon B,Bacher A,Spiss CK.Therapeutic hypothemermia[J].Best Practice&Reserch,2003,17(4):551-568.

[3]Kiekkas P,Karag M.Prewarmming:P reventing intraoperative hypothemermia[J].British Journal of Perioperative Nursing,2005,15(10):444-451.

[4]杭燕南.當代麻醉學[M].上海:上海科學技術出版社,2002:1176-1179.

[5]劉小穎,吳新民.圍術期低體溫[J].中華麻醉學雜志,2003,23(9):712.

[6]劉鵬,程曉冬,高威,等.全身麻醉下患者手術體位變化的研究[J].中國實用護理雜志,2004,20(2):3-4.

[7]易秀峰,羅勇,高利梅,等.不同暖身療法對經(jīng)尿道前列腺電切術患者體溫的影響[J].中國實用護理雜志,2005,21(9):9.

[8]Evans JW,Singer M,Coppeeinger SW.Cardiovasscular performance and core temperature during transurethral prostatectomy[J].Urd,1994,152:2025-2029.

[9]Frank SW,Beattie C,Christopherson R,et al.Unintetional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia:The preioperative ischemia randomized anesthesia trial study[J].Anesthesiology,1993,78:468-476.

[10]石慧文,張昕,白寧,等.經(jīng)尿道前列腺電切手術大量灌洗及凝血功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,2006,22:631-632.

[11]Matguzaki Y,M atgukawa T,Ohki K,et al.Warming by resistive heating maintains perioperative normothemia as well as forced air heating[J].Br J Anaesth,2003,90:689-691.