治藥品回扣還靠制度“藥方”

最近曝光的一份醫(yī)院藥品回扣清單將醫(yī)療界的“膿包”挑破，引來各界口誅筆伐。根據(jù)清單記錄，某院醫(yī)生每開一支售價為32.3元的抗菌素，可拿到6.5元回扣，也就是藥品單價的20%。對此，6月4日的《鄭州日報》指出，治藥品回扣還要靠制度“藥方”。

據(jù)透露，藥品回扣約占藥品零售價的20%。按照去年我國門診量、次均醫(yī)藥費、藥費占比等數(shù)據(jù)計算，全國醫(yī)療機構(gòu)僅門診開藥的回扣就高達520余億元。表面上這是源自醫(yī)生收入和付出嚴重不等的不滿心態(tài)，而從根本上說是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制“培育”的“畸形病態(tài)”。在過去財政投入不夠的情況下，有關部門允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以“以藥養(yǎng)醫(yī)”作為資金補償機制，客觀上導致了藥價虛高、醫(yī)藥不分、管理混亂的問題。實際上，吃藥品回扣的絕不僅僅是醫(yī)生，藥品銷售是一根長長的利益鏈條，銷售、招標采購、使用、管理環(huán)節(jié)都或多或少存在吃回扣的現(xiàn)象。這不僅需要加強醫(yī)療行業(yè)行風和職業(yè)道德建設，更應對整個醫(yī)藥制度“開出藥方”。

缺乏職業(yè)敬畏感已是社會問題

一家醫(yī)院開出的感冒藥“毒死”了一個18歲的少女，藥物毒性來自一個對醫(yī)生來說并不復雜的常識：羅紅霉素緩釋膠囊不能與茶堿合用。這一明顯的醫(yī)療事故卻被相關部門認定不構(gòu)成醫(yī)療事故，嗣后上級部門的醫(yī)療事故技術鑒定書中甚至回避了醫(yī)方違反藥物配伍禁忌的問題。5月27日的《京華時報》指出，醫(yī)生玩忽職守、事故鑒定部門推卸責任現(xiàn)象之下隱藏的本質(zhì)是敬畏感的缺失。

文章認為，從“三鹿事件”到“徐寶寶案”，再到新近披露的“阮婉瑩事件”，折射了當事人對生命的漠不關心，沒有職業(yè)敬畏感。而職業(yè)敬畏感的缺乏已是社會性問題，從這個角度看，醫(yī)生的玩忽職守，只是普遍的職業(yè)敬畏感缺乏的具體表征。醫(yī)療事故發(fā)生之后，作為鑒定或主管部門，主持正義、追究責任本是職責份內(nèi)之事，醫(yī)療鑒定存在的問題歸根到底是職業(yè)敬畏感和生命敬畏感缺失的綜合癥。

醫(yī)療費應“曬”得更徹底

今年首季，廣州公立醫(yī)院人均門診費用自2008年后首次突破190元，平均每一出院人次醫(yī)療費及每天住院費同比分別上漲6.59%和7.4%，廣州市第一季度各項醫(yī)療費用幾乎“全面飄紅”。6月2日的《新民晚報》質(zhì)疑，新醫(yī)改實施一年多，耗資3900億元，看病為何更貴了？

在一些城市，政府部門開始主動將醫(yī)療費用情況作為公共信息發(fā)布，這值得肯定。但真正滿足公眾的知情權，“醫(yī)療費用”應該更透明，附加一些更豐富的信息。比如，對各個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥使用情況進行分析，看看其中有沒有大處方、過度醫(yī)療等；建立“醫(yī)療黑紅榜”，發(fā)出警告信號，用行政的手段引導醫(yī)療機構(gòu)合理、有秩序地競爭。公開得更徹底，也是一個積極履職的過程。要努力做好敏感信息的全面、公開、透明發(fā)布，還要接受公眾的評價、監(jiān)督、建言，在與民意的互動中改進工作，贏得民心所向的改革局面。

政策漏洞引多方逐利藥價仍虛高

2009年被稱為“醫(yī)改元年”，一年來醫(yī)改政策出臺之密集、政府投入之大前所未有，但是藥價虛高的現(xiàn)象并沒有得到有效遏制。日前，《中華工商時報》撰文指出，造成目前公立醫(yī)院看病貴的主要原因在于多方逐利造成藥價虛高，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式大行其道。

文章指出，新醫(yī)改要求公立醫(yī)療機構(gòu)逐步取消藥品加價，這就意味著醫(yī)療機構(gòu)的收入將大幅下降。成本增加、收入減少，醫(yī)院將逐漸形成入不敷出的局面，因此醫(yī)院尋求各種辦法提高收入成為一種必然的選擇，而“藥品集中招標采購制度”則為醫(yī)院提供了政策漏洞。這一制度的問題在于醫(yī)療機構(gòu)具有采購的壟斷權，壟斷權力使醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生腐敗的現(xiàn)象，他們與醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表相互勾結(jié)，勾結(jié)的結(jié)果必然是抬高藥價從中漁利。同時，醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售缺乏競爭，大部分藥品是醫(yī)生所開的處方藥，患者沒有選擇的權利，只能接受醫(yī)療機構(gòu)的高價。

救命藥何來要命價

藥價“翻筋斗云”，關鍵就在于藥品市場監(jiān)管缺失或者不到位。5月28日的《海南日報》認為，藥價虛高的幕后黑手是監(jiān)管失靈。

文章指出，首先，暴利黑幕是患者費盡周折打聽到的。如果藥價黑幕總是依賴于患者付出巨大的成本后來揭開，媒體來“鞭打”，監(jiān)管部門似乎就成了擺設。其次，藥品集中招標管理辦法不見貫徹。我國全面推行藥品集中招標辦法的目的就是為了遏制藥價虛高，但以蘆筍片為例——表面上是按照藥品集中招標辦法采購，實際是制藥企業(yè)批發(fā)給其他醫(yī)藥公司，醫(yī)藥公司再通過醫(yī)藥代表銷售到醫(yī)院，完全是在腐敗鏈條上流通，相關部門究竟是如何監(jiān)管的？再者，出廠價為15.5元，而湖南省集中采購藥品投標報價指導價格是136元，這一指導價的依據(jù)是什么？究竟有沒有進行過成本調(diào)查？中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德透露，藥品投標報價指導價定得過高是個不成文的行規(guī)行約，指導價不合理給醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)層層加價留下空間。

“張悟本熱”折射醫(yī)改缺位

從“排毒教主”林光常、“太醫(yī)之后”劉弘章，到“蓋世華佗”胡萬林，再到“神醫(yī)”張悟本，所謂的“養(yǎng)生專家”一次又一次地忽悠了中國大眾?！熬G豆養(yǎng)生說”并不高明，但張悟本何以能在短短三年之內(nèi)紅遍中國，備受普通老百姓的熱捧？6月3日的中國新聞網(wǎng)指出，正是當今社會看病難、醫(yī)改步伐蹣跚給這些“神醫(yī)”造就了生存的土壤。

據(jù)一知名網(wǎng)站調(diào)查，有4成的受調(diào)查者認為，張悟本是看不起病的中國人的一劑心靈湯藥。張悟本等人的養(yǎng)生說正迎合了我們所處的看病難、看病貴時代。比起少則數(shù)百元，多則上萬元的醫(yī)藥費，十元一斤的綠豆又算什么？醫(yī)改一改再改，可藥價依舊高企。與其等到患了疾病花大錢，還不如日常注重養(yǎng)生成為眾多老百姓的共同想法。如此一來，張悟本們不想紅都難了。只有國家的醫(yī)療體制健全了，民眾不再擔心病不起，“信醫(yī)院不如信張哥”的無奈言論才會淡出公眾視線，而張悟本們也才可能真正退出歷史舞臺。

“立法控煙”必須找準源頭

5月29日，59位來自高校及政府部門的法律專家在京“結(jié)盟”組建“中國控煙法律專家工作組”，致力于推動國家和北京等地的控煙立法工作。5月31日的《羊城晚報》指出，公共場所控煙難，不僅僅是立法缺位，更重要的在于地方GDP對于煙草行業(yè)的依賴?？責熈⒎ū仨氄覝试搭^。

控煙要真正取得成效，需要深刻地認識到吸煙危害健康、污染公共衛(wèi)生環(huán)境的嚴重性，改變“以稅管煙草產(chǎn)銷”的局面。來自國家煙草專賣局的消息說，2009年煙草行業(yè)實現(xiàn)工商稅利首次超過5000億元，同比增長12.2%。我國煙草銷量節(jié)節(jié)上升，控煙與利益的博弈難度大大超過了發(fā)達國家。地方政府需要培植新的經(jīng)濟增長點，逐步擺脫對煙草財政的依賴，使立法更有意義，執(zhí)行更能見效。

治理醫(yī)托要從源頭抓起

醫(yī)托到底歸誰管？東南網(wǎng)記者暗訪時遭遇無奈：公安部門說醫(yī)托問題的主管部門應是衛(wèi)生部門，而衛(wèi)生部門對此回應說，“醫(yī)托”是公安部門的責任，這個“管理真空”究竟該由誰來管一管？

按照規(guī)定，若雇用醫(yī)托的醫(yī)療機構(gòu)證照齊全，沒有非法行醫(yī)，衛(wèi)生部門也無權查處。而近幾年，在對涉嫌雇用醫(yī)托的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查時發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)療機構(gòu)大都具有合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)和人員資質(zhì)，很難參照現(xiàn)有的法律法規(guī)對其進行查處。如今醫(yī)托介紹的醫(yī)療機構(gòu)開的藥只不過是以廉充貴、以次充好的中草藥，藥是否有效、是否對癥，很難有準確的鑒定，由誰來鑒定也是一個問題。2005年，衛(wèi)生部、公安部等部門發(fā)文，規(guī)定對充當醫(yī)托行騙和擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序的行為，要依法給予查處。但醫(yī)托和患者之間是自愿的，沒有強迫行為，一般構(gòu)不成詐騙，抓到醫(yī)托送到派出所，民警也很難處罰，通常是教育一下便放了。專家認為，法律監(jiān)管的空缺是醫(yī)托泛濫的一個重要原因，整治醫(yī)托組織，要從源頭抓起，也要多方面共同配合，否則屢禁不絕。

藥價暴利體制之殤背后的人禍

關于抗癌藥物蘆筍片1300%暴利的爭議還沒有平息，日前，又有媒體報道治療癌癥的恩丹西酮其利潤高達2000%。5月28日的《羊城晚報》認為，體制是人制定的，也是靠人來落實的。

文章指出，多年來國家為遏制藥價暴利所下發(fā)的文件和進行的制度設計多如牛毛，這些規(guī)章制度不能說全都毫無價值，但為何幾乎淪為一紙空文？為何設計嚴密的制度，卻成了牛欄關貓？制度不可能完美無缺，即便完美無缺的制度，一旦在執(zhí)行中發(fā)生異化，這樣的制度也無法發(fā)揮威力。日前，國家發(fā)改委宣布，為打擊藥價暴利，推出四大舉措，對屬于企業(yè)自主定價的藥品，加強市場購銷價格調(diào)查，對政府指導價藥品加強成本審核，建立基本藥物動態(tài)調(diào)整機制，研究改進藥品價格管理方法。坊間稱之為猛藥、狠藥。如果不解決制度執(zhí)行和監(jiān)管中的問題，再猛的藥也會被稀釋的，最終稀釋到藥效近乎為無的地步。

臨床路徑為新醫(yī)改加分

衛(wèi)生部決定從今年1月起，利用兩年左右時間，在全國14個地區(qū)的73家醫(yī)院開展22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作。5月17日的《光明日報》發(fā)表評論：臨床路徑使患者能夠享受到最經(jīng)濟、最有效的治療捷徑，是一劑緩解看病貴頑疾的“良藥”。

文章指出，臨床路徑管理能使病人從入院到檢查、手術、治療、護理等有章可循，減少診療的隨意性，有效防止“大處方”、過度檢查等。然而，臨床路徑管理畢竟是新生事物，全面推廣面臨很大挑戰(zhàn)。試點就是不斷完善工作，各級衛(wèi)生行政部門和試點醫(yī)院應認真進行監(jiān)督和考核，保證試點工作順利開展。此外，各試點醫(yī)院要把臨床路徑管理納入醫(yī)患溝通的范圍，在診治前應將單病種臨床路徑管理的原則和具體要求、治療方案、醫(yī)療風險、在診治過程中可能出現(xiàn)的異常情況和處理措施等，及時告知患者或其親屬，避免醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛。

商業(yè)經(jīng)營讓醫(yī)院冷血

周海元的妻子在醫(yī)院等待輸血兩個小時無果后，因失血過多死亡。其間，曾因繳費差10元而耽擱治療。6月4日，中國新聞網(wǎng)發(fā)表評論，只有公立醫(yī)院的理念和制度得到真正改變，才能根除冷血的醫(yī)療服務。

文章指出，大多數(shù)公立醫(yī)院已非公立，政府投入部分只占10%左右，醫(yī)院需要自籌90%的資金。缺失公益性的公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務帶有濃烈的趨利色彩，醫(yī)療服務成了以經(jīng)濟利潤為中心的商業(yè)活動。那些不善于搞創(chuàng)收的公立醫(yī)院，在市場化環(huán)境中往往舉步維艱。而拖欠醫(yī)療費用是一件讓醫(yī)院感到很頭疼與無奈的事情。在東莞，截至去年12月底，當?shù)?9家公立醫(yī)院累計被拖欠費用達2.22億元。要根除這種現(xiàn)象，只有恢復公立醫(yī)院的公益性，醫(yī)療服務應被視為一種公民福利提供，而非搞創(chuàng)收的商業(yè)性服務。

養(yǎng)生專家的資質(zhì)誰來查

綠豆、長茄子、黑豆、白蘿卜，把“吃出來的病吃回去”。盡管號稱“京城最貴的醫(yī)生”，但張悟本的看家之寶沒有一個不是食物。張悟本在悟本堂掛號開食療方是否合法？像他這樣的“養(yǎng)生專家”誰來監(jiān)管？5月28日的《人民日報》針對張悟本現(xiàn)象提出如上質(zhì)疑。

“我不是看病，只是咨詢，何來的執(zhí)業(yè)醫(yī)師之說？我也不用藥，何來的處方權一說？”面對行醫(yī)資質(zhì)問題，張悟本規(guī)避了醫(yī)政部門對其監(jiān)管的風險?！坝姓招嗅t(yī)，無照養(yǎng)生”。在行醫(yī)開診所方面，衛(wèi)生部門把關。養(yǎng)生之道，被稱為“晚一步”，即使是養(yǎng)生方法有什么錯誤，當時也不會出什么事故，更不會出人命，這讓所謂的“養(yǎng)生專家”有了可乘之機。目前許多“養(yǎng)生明星”掛著保健的幌子，打的是醫(yī)療的擦邊球，而在政府監(jiān)管方面，缺失“準入”門檻，缺乏監(jiān)管部門，缺乏監(jiān)管法規(guī)，養(yǎng)生領域成為三不管的真空地帶。醫(yī)術是仁術，行醫(yī)之人主張“德行天下”。假專家打著“養(yǎng)生”旗號，干著“行醫(yī)”之實，拿百姓的健康和生命開玩笑，政府部門必須出手，擔負起維護百姓健康權益的職責。