張開金 姜 麗 黃 新

（東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009）

近年來，人們對健康越來越重視，加之人口老齡化的加劇和疾病譜的改變，門診費用不斷攀升。而我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度在門診醫(yī)療方面又缺乏保障，個人門診負(fù)擔(dān)越來越重。

2009年7月，我國發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》，提出“為擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有條件的地區(qū)可逐步開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作。”

采用門診統(tǒng)籌的做法解決門診疾病風(fēng)險已成為我國門診保障的發(fā)展方向。因此，研究典型地區(qū)門診統(tǒng)籌政策，對于門診統(tǒng)籌和醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。本文在系統(tǒng)分析無錫市門診統(tǒng)籌基本政策及其運行效果的基礎(chǔ)上，探討其政策的特點和亟待解決的問題，并提出相應(yīng)的對策建議。

一、基本政策

江蘇省無錫市于2007年正式啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并將其分為大病醫(yī)療統(tǒng)籌和基本醫(yī)療統(tǒng)籌兩類。大病醫(yī)療統(tǒng)籌只保障住院醫(yī)療；基本醫(yī)療統(tǒng)籌除保障住院醫(yī)療外，還保障普通門急診。參加何種類型的醫(yī)療統(tǒng)籌，實行自愿選擇，一年選擇一次。所以無錫市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌在居民醫(yī)保建立時就啟動了。

（一）參保范圍

無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及其門診統(tǒng)籌制度的參保范圍為戶籍在街道的居民、在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度覆蓋范圍外的少年兒童、老年居民及其他非從業(yè)人員。戶籍在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民，仍參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。戶籍不在市區(qū)但具有本市學(xué)籍的中小學(xué)在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）（以下簡稱在校學(xué)生），也可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

（二）保障范圍

門診統(tǒng)籌只保障普通門急診，不含門診特殊?。ㄔ谧≡嘿M用中列支），也不含健康體檢或疾病預(yù)防。其醫(yī)療服務(wù)范圍、用藥范圍基本與職工醫(yī)保三個目錄一致。此外，為適應(yīng)新形勢，該市2009年增加了部分兒童用藥。

（三）籌資

居民醫(yī)?；踞t(yī)療統(tǒng)籌與大病統(tǒng)籌一起籌資，所籌基金一起管理，并規(guī)定從居民醫(yī)保的籌資中拿出250元作為門診統(tǒng)籌。所籌資金主要來源于個人繳納和財政補助，繳費標(biāo)準(zhǔn)按年齡等不同。

（四）待遇

參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌的人員，只享受住院醫(yī)療費用報銷；參加基本醫(yī)療統(tǒng)籌的人員，除享受和大病醫(yī)療統(tǒng)籌一樣的住院醫(yī)療費用報銷待遇外，發(fā)生的其他普通門急診醫(yī)療費用還享受門診統(tǒng)籌報銷。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，年累計在900元及以內(nèi)的（2008年為900元，2009年為1200元）費用，居民醫(yī)保基金支付50%，個人負(fù)擔(dān)50%（在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的個人負(fù)擔(dān)40%）。超過900元或1200元的部分，基金不再支付。

（五）結(jié)算

實行總額預(yù)付，按人頭付費，按月結(jié)算。預(yù)付額包干給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)。門診費用具體結(jié)算時按定點人數(shù)計算，如2008年規(guī)定學(xué)生或18周歲以下兒童每人每年300元，老年人（男滿60歲，女滿55歲）每人每年300元，其他人150元。超支按定額結(jié)算，沒超支按實際發(fā)生費用結(jié)算。

（六）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)參與門診統(tǒng)籌

至2005年底，無錫市城區(qū)24個街道建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心24個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站90個，以街道為單位的普及率達100%；農(nóng)村建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）685個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的總體框架初步形成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與服務(wù)站之間實行一體化管理。居民定了一個中心以后，它下面所有的服務(wù)站都視同定點。醫(yī)保機構(gòu)只與中心結(jié)算。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心絕大部分是政府舉辦，藥品由政府統(tǒng)一招標(biāo)、集中采購，實行藥品零差率銷售和收支兩條線管理。

1.定點社區(qū)就醫(yī)

參保居民首次參保登記時，應(yīng)在戶籍所在地或居住地范圍內(nèi)就近選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）作為醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)，年內(nèi)不得更改。下一年度需要變更的，需攜《社會保障卡》和《居民醫(yī)療保險病歷證》到重新約定的定點服務(wù)中心辦理相關(guān)手續(xù)。

2.社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診

社區(qū)門診實行首診制，且每一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都與一到兩家上級醫(yī)療機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診。一旦病情嚴(yán)重，立即轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)診需經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)同意。普通疾病轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)；?？萍膊』蛘呔癫　魅静?，轉(zhuǎn)往相應(yīng)的專科醫(yī)院。由于中心一般不設(shè)兒科，3歲以下的兒童可以不經(jīng)過社區(qū)首診直接到上級醫(yī)院就診。

3.社區(qū)優(yōu)惠政策

為鼓勵小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院，參保居民在定點服務(wù)中心住院治療的，不設(shè)居民醫(yī)保基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用直接按規(guī)定由居民醫(yī)保基金按比例支付；門診治療的，其發(fā)生的門診醫(yī)療費在規(guī)定支付限額以內(nèi)的由居民醫(yī)?；鸢?0%比例支付。此外，居民到社區(qū)看病檢查費優(yōu)惠20%；社區(qū)特困、低保對象實行門診、住院“二免四減半”（免掛號費、免門診診療費，減半收取手術(shù)費、空調(diào)費、住院床位費、住院診療費）；對70歲以上老年人、殘疾人、軍人免掛號費、門診診療費及每年一次體檢費等。

表 無錫市居民醫(yī)保的險種及籌資標(biāo)準(zhǔn)

二、運行情況

（一）參保情況

2007年有33.3萬人參加居民醫(yī)保，其中參加門診統(tǒng)籌的有6.6萬人，占19.89%；2008年有33.7萬人參加居民醫(yī)保，其中參加門診統(tǒng)籌的有6.8萬人，占20.06%。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌參保人數(shù)約占居民醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)的1/5，且以老年居民居多，未參加的主要為學(xué)生。

（二）基金使用情況

2007年參保居民發(fā)生門診費用153.6萬元，次均費用為84.00元，其中門診統(tǒng)籌基金支出71.2萬元，自付率為53.64%；2008年參保居民發(fā)生門診費用2266.4萬元，次均費用為96.50元，其中門診統(tǒng)籌基金支出1000.6萬元，自付率為55.85%。門診統(tǒng)籌基金虧損，但與大病統(tǒng)籌基金一起管理后可平衡，因為后者結(jié)余。門診費用2008年實際結(jié)算時按老年人每人每年380元，兒童每人每年295元，其他為310元計算。事先預(yù)定，年終調(diào)整。虧損的社區(qū)服務(wù)中心均已按全市區(qū)平均門診費用補齊。

（三）就醫(yī)導(dǎo)向社區(qū)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施兩年多來，效果較好，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全部納入定點范圍，參保人員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率明顯上升，2009年一季度門診就診人次數(shù)比2008年同期增長28.5%。

三、討論

（一）主要特點

門診統(tǒng)籌基金與大病統(tǒng)籌基金并軌管理。由于門診利用頻繁，管理較困難，運行一年后，門診統(tǒng)籌基金嚴(yán)重赤字，如果單獨建賬，勢必影響基金的持續(xù)性。而大病統(tǒng)籌基金大量結(jié)余，兩種基金共同管理，能夠很好地彌合財務(wù)裂縫。

居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托，并實行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制。居民醫(yī)療保險參保人員須約定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并與上級醫(yī)療機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診。通過不設(shè)起付線，報銷比例提高10%（門診）或20%（住院）等政策引導(dǎo)居民到社區(qū)就醫(yī)。同時，通過管理信息系統(tǒng)，將費用報銷工作下放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，管理部門只負(fù)責(zé)處理異常情況，同時對社區(qū)報銷工作進行實時動態(tài)監(jiān)控。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行藥品零差率政策和收支兩條線管理。

（二）建議

1.提高參保率

無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在開始實施時就分為大病醫(yī)療統(tǒng)籌和基本醫(yī)療統(tǒng)籌，參加基本醫(yī)療統(tǒng)籌的居民可以獲得普通門診保障。參加何種類型的醫(yī)療統(tǒng)籌，實行自愿選擇，一年選擇一次。結(jié)果只有20%左右的參保居民選擇了基本醫(yī)療統(tǒng)籌，實現(xiàn)了真正意義上的門診統(tǒng)籌。自愿選擇導(dǎo)致門診統(tǒng)籌參保人數(shù)少，且大多為門診費用風(fēng)險高的老年人，導(dǎo)致基金赤字，不可持續(xù)。如果取消大病醫(yī)療統(tǒng)籌，統(tǒng)一實行基本醫(yī)療統(tǒng)籌，可避免自愿選擇造成的參保人數(shù)少、基金赤字的問題。

2.防控基金風(fēng)險

醫(yī)保政策規(guī)定社區(qū)參保病人轉(zhuǎn)診費用由首診社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)支付，由醫(yī)保機構(gòu)從按人頭計算的結(jié)算費用中扣除給轉(zhuǎn)入醫(yī)院。但是，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管不了上級醫(yī)院，控制不了它們的費用，使得社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)盡量不轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致參保人員的不滿。因此，處理好社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院的利益關(guān)系，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、患者、轉(zhuǎn)入醫(yī)院之間尋求平衡點，是一個亟待解決的問題。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理

社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，醫(yī)療質(zhì)量無法保證也無人監(jiān)控，部分居民由于擔(dān)心醫(yī)療質(zhì)量、藥品供應(yīng)不足、報銷手續(xù)麻煩等原因，寧愿去大醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)與醫(yī)院的功能沒有完全分開，對社區(qū)首診和門診統(tǒng)籌的發(fā)展不利。建議加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的財政投入，保證財政補償資金的按時到位，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平；同時加強對其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控，保障居民獲得合理的門診醫(yī)療服務(wù)；調(diào)整目前衛(wèi)生部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理模式，完善藥品零差率和收支兩條線政策，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠更好地適應(yīng)門診統(tǒng)籌的發(fā)展。

[1]人力資源和社會保障部,財政部,衛(wèi)生部.人社部發(fā)(2009)66號 關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見[E]

[2]無錫市人民政府.錫政發(fā)(2007)96號 市政府關(guān)于印發(fā)無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法的通知[E]

[3]關(guān)于無錫市區(qū)實施《無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》的意見[E]