辛明珠,劉 莉,吳劍輝

在胸外科食管癌、賁門癌術(shù)后的病人因長時間的禁食,常規(guī)需要給予營養(yǎng)支持治療。胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持是其中的治療手段之一。很多病人由于手術(shù)、麻醉等各種應(yīng)激因素,往往會使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗,其突出表現(xiàn)為術(shù)后病理性高血糖,如果術(shù)前合并有糖尿病的病人表現(xiàn)更明顯。高血糖可使傷口愈合不良及增加感染的危險,將直接影響病人術(shù)后的轉(zhuǎn)歸。所以,醫(yī)生在為病人實施TPN支持治療時,需要同時加用胰島素以控制術(shù)后的病理性高血糖,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。TPN是一個全合一的營養(yǎng)包,配方中的胰島素該如何給予,是加入營養(yǎng)液袋中一起輸注還是利用三通與營養(yǎng)液同步泵注?以前曾有人質(zhì)疑,如果胰島素在多種藥物混合的袋里長達(dá)十幾個小時,容器壁及里面的藥物是否會吸附或影響其活性導(dǎo)致濃度的下降,從而影響病人的血糖和尿糖值?因此有必要探討應(yīng)用TPN時,不同胰島素給藥方法對病人血糖、尿糖的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008年1月—2008年12月我科同一醫(yī)生治療的食管癌或賁門癌術(shù)后病人,在相同的TPN配方條件下選擇60例,全部行食管癌(或賁門癌)切除+胃與食管弓下(弓上或左頸)吻合術(shù),術(shù)后采用TPN支持治療,隨機(jī)分為兩組。實驗組30例,男18例,女12例;年齡52歲～76歲(68.06歲±3.45歲),術(shù)前肝腎功能均正常,術(shù)前尿糖均為陰性,血糖5.12 mmol/L±1.21 mmol/L;2例合并有高血壓史。對照組30例,男22例,女8例;年齡 53歲～75歲(65.88歲±5.78歲);術(shù)前肝腎功能均正常,術(shù)前尿糖均為陰性,血糖5.14 mmol/L±1.12 mmol/L;1例合并冠心病,2例合并梅毒。兩組病人術(shù)前在年齡、肝腎功能、血糖及尿糖等方面有可比性,術(shù)式與治療方案無差異。

病例入組標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過病理學(xué)確診為食管癌、賁門癌的病人,一般情況良好,可耐受腫瘤切除手術(shù),非糖尿病病人,術(shù)后采用相同的TPN治療方案:卡文1 440 mL加 20%葡萄糖 250 mL、脂溶性維生素1支、水溶性維生素1支、微量元素安達(dá)鎂1支、中效胰島素諾和靈R 40 U。

病例剔除標(biāo)準(zhǔn):未能完成計劃,或因不可預(yù)料因素而終止計劃的。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 實驗組在配制好全合一營養(yǎng)液后,再按醫(yī)囑把諾和靈R加進(jìn)營養(yǎng)液袋中進(jìn)行輸注;對照組將諾和靈R用50 mL生理鹽水稀釋后置于注射泵中,用三通管與營養(yǎng)液同步輸注。兩組營養(yǎng)液均用相同的輸液泵控速輸注。分別在開始輸注營養(yǎng)液時、輸注1 000 mL、輸注2 000 mL和剩余100 mL 4個時點各測量1次病人所對應(yīng)的血糖和尿糖值(連續(xù)測7 d,均使用相同批號的血糖和尿糖試紙),并在相應(yīng)時點分別從實驗組的營養(yǎng)液和對照組的胰島素溶液里留取1 mL樣本(留3 d樣本),送合作單位用放射免疫學(xué)方法測定胰島素的濃度和活性。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SAS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,血糖的活性和濃度、血糖數(shù)值的比較用t檢驗、F檢驗;尿糖比較用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點胰島素活性、濃度及變化趨勢(見表1)

表1 兩組各時點胰島素活性、濃度及變化趨勢

兩組各時點胰島素活性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組各時點胰島素活性有一定波動,但總的趨勢是隨時間的延長而活性降低,組內(nèi)各時點胰島素活性比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組各時點胰島素濃度有一定的波動,趨勢是隨時間延長而濃度逐漸升高,但組內(nèi)各時點胰島素濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組各時點的血糖值比較 實驗組血糖波動在 2.1 mmol/L～11.8 mmol/L,對照組血糖值波動在2.5 mmol/L～11.7 mmol/L。兩組各自組內(nèi)各時點的血糖值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組各時點血糖比較及變化趨勢見表2。

表2 兩組各時點血糖值比較 mmol/L

2.3 兩組各時點尿糖比較 兩組各時點尿糖波動在(-)～(+)之間,兩組尿糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 低血糖并發(fā)癥的發(fā)生 在輸注過程中,兩組病人都有不同程度的低血糖反應(yīng),表現(xiàn)為心悸、冒冷汗,測血糖低于 3.5 mmol/L,最低為2.1 mmol/L,多發(fā)生在第5天～第7天余液為1 000 mL～100 mL時。

3 討論

在胸外科,食管、賁門癌術(shù)后的病人因長達(dá)7 d左右時間的禁食期,必須常規(guī)需要給予營養(yǎng)支持治療。TPN支持是其中的治療手段之一。其中,葡糖糖是營養(yǎng)配方中最重要的能量成分。但葡糖糖的使用存在不可忽視的弊端,它必須依賴胰島素進(jìn)行代謝,一旦控制不好,容易導(dǎo)致機(jī)體血糖波動。通過本研究,針對性地對一直有爭議的問題進(jìn)行了探討。

3.1 胰島素在輸注過程中的活性和濃度變化 根據(jù)生物合成人胰島素諾和靈R保存的說明,它可在室溫(最高溫度25℃)最長保存4周。本實驗中諾R的使用和保存符合要求,可以忽略溫度對胰島素的影響。文獻(xiàn)報道:容器的材料、糖鹽混合液及酸度可影響胰島素的活性[1,2];容器的材料、各種離子、營養(yǎng)液里的各種成分均會影響胰島素的吸附[3,4],從而影響營養(yǎng)液中的胰島素濃度。本實驗兩組各時點胰島素活性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但總的趨勢是隨時間的延長而活性逐漸降低;兩組各時點組內(nèi)胰島素濃度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在相同配方的前提下,我們應(yīng)關(guān)注全合一營養(yǎng)袋材料吸附的問題,選用非PVC材質(zhì)的輸液器具其吸附能力明顯低于PVC材質(zhì)的;使用泵注同步給藥,胰島素濃度受影響會小些。

3.2 胰島素溶液在輸注過程中引起血糖、尿糖的變化 應(yīng)用TPN治療的病人,血糖的控制包括3方面的問題:糖用量、外源性胰島素、輸注速度。其核心在于進(jìn)入體內(nèi)的外源性胰島素與糖用量的比值。實驗顯示,兩組各時點的血糖值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組組內(nèi)各時點的血糖值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組各時點的尿糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明胰島素的活性和濃度的變化并沒有對機(jī)體的糖代謝有較大的影響,將各種營養(yǎng)成分全合一輸注的做法是可行的。

3.3 低血糖并發(fā)癥的發(fā)生 在輸注過程中,兩組病人都有不同程度的低血糖反應(yīng)發(fā)生,表現(xiàn)為心悸、冒冷汗,測血糖低于3.5 mmol/L,最低為2.1 mmol/L,第5天～第7天余液1 000 mL～100 mL時。實驗組低血糖并發(fā)癥病人經(jīng)靜脈注射50%葡萄糖20 mL后得到糾正,原因可能是機(jī)體創(chuàng)傷后恢復(fù)期的能量供給不足或術(shù)后胰島素抵抗逐漸減弱所致;對照組則可能與胰島素輸入速度相對過快有關(guān),通過減慢或停止胰島素的輸入后糾正。

4 小結(jié)

應(yīng)用TPN時,胰島素采用加入營養(yǎng)液袋法和同步三通泵注法都是可行的,而且兩種給藥途徑對病人血糖、尿糖的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在整個輸注過程中應(yīng)關(guān)注因輸液器材對胰島素的吸附而影響血糖的控制效果,選擇低吸附性的非PVC材質(zhì)作為全合一營養(yǎng)液的容器;此外,即使每天相同的營養(yǎng)配方,胰島素的用量也要根據(jù)病情的變化、并考慮它的活性和濃度的變化來隨時調(diào)整,在護(hù)理過程中必須密切觀察和監(jiān)測病人的血糖變化,及時發(fā)現(xiàn)低血糖,及時處理。

(本文得到龍浩教授課題組的大力支持,特此鳴謝。)

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