梁業(yè)梅

藥用炭灌腸治療慢性腎功能不全,是利用其炭化高分子在結(jié)腸內(nèi)吸附尿素、尿酸、胍類、酚類等有毒物質(zhì)排出體外,以達(dá)到治療目的[1]。臨床研究證實,藥液在腸腔內(nèi)保留時間越長,肌酐及尿素氮值下降越大,對腎功能的恢復(fù)更有利[2]。用傳統(tǒng)的注射器保留灌腸法,由于藥用炭不溶于水,炭液較易阻塞注射器和肛管而致操作較困難;而且炭液在腸內(nèi)停留時間過短,不利于其充分吸附而影響藥效。作者研制了可控式壓力灌注器用于藥用炭保留灌腸,解決了操作困難問題。為延長炭液在結(jié)腸內(nèi)留置時間,作者通過正交試驗法探討保留灌腸時不同的臥床時間、肛管插入深度和壓力對炭液在腸腔內(nèi)保留時間的影響,找出其最佳技術(shù)指標(biāo)的組合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月—2009年2月在我院腎內(nèi)科收治的慢性腎衰竭病人,符合腎衰竭(尿毒癥早期)標(biāo)準(zhǔn)[3],排除妊娠、嚴(yán)重心律失常、Ⅲ度心力衰竭、腹瀉、肛門失禁、1個月內(nèi)有痔瘡、肛裂并出血等疾病人。入選病例共40例(10例正交試驗,30例驗證試驗),男16例,女 24例;年齡36歲～63歲。灌腸選擇在飯后2 h,無一例應(yīng)用利尿藥、瀉藥,并在生理鹽水清潔灌腸排空大小便后1 h進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 材料及應(yīng)用方法 上海金山制藥廠產(chǎn)藥用炭片(批號:080901)將藥用炭 0.3 g×30片溶于 100 mL生理鹽水中,成 38℃懸浮狀炭液保留灌腸;內(nèi)徑為0.8 cm的一次性肛管;可控式壓力醫(yī)用灌注器(專利號:ZL 2009 2 0157566.X)。實驗用的壓力表為上海醫(yī)療設(shè)備廠產(chǎn)玉兔牌壓力表,塑料瓶容量400 mL?？煽厥綁毫︶t(yī)用灌注器使用方法:灌腸時氣囊、壓力表、塑料瓶通過管道與結(jié)腸腔連通,當(dāng)壓力囊充氣時,V囊充氣為40 mL,壓力表顯示80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);在無管道堵塞情況下,每充氣1次,在氣壓作用下有20 mL炭液被送入結(jié)腸腔,壓力表指針逐漸下降至0并固定(由于不阻塞肛門周圍)。壓力囊連續(xù)充氣 2次、3次,壓力表顯示 160 mmHg、240 mmHg,注入藥液分別為50 mL、100 mL。

1.2.2 干預(yù)方法 臥床時間、肛管插入深度和壓力對炭液在腸腔內(nèi)保留時間影響的正交試驗。將臥床時間(因素A)、肛管插入深度(因素B)和壓力(因素C)為考察因素,因素水平見表 1,灌腸后排便時間(炭液在腸腔內(nèi)留置時間)作為考評指標(biāo)。灌腸臥位統(tǒng)一為先左側(cè)臥位灌腸,灌腸完畢后平臥并逆時針按摩腹部5 min,再右側(cè)臥15 min,后平臥(分3個水平,分別10 min、40 min、70 min)后起床散步活動。即臥床時間有 3個水平:30 min、60 min、90 min。按L9(33)正交試驗,每1例病人按實驗序號1次～9次進(jìn)行9次試驗,共進(jìn)行了 10例90次試驗。

表1 因素水平表

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用美國SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 正交試驗的方差分析結(jié)果(見表2)

表2 正交試驗結(jié)果

3個因素水平間對炭液在腸腔內(nèi)的留置時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,3個因素排序為C>B>A。結(jié)合3個因素各水平多層分析,炭液灌腸的最佳操作方法技術(shù)指標(biāo)為插入肛管30 cm,用可控式壓力醫(yī)用灌注器以每次施加80 mmHg的壓力灌腸,每次灌入20 mL炭液,5次灌完100 mL炭液;臥床90 min。

2.2 驗證試驗 按藥用炭液的最佳灌腸操作技術(shù)指標(biāo),進(jìn)行30例病人300次的灌腸驗證試驗。結(jié)果:炭液在腸腔內(nèi)留置平均時間為362 min,有4例(13.3%)病人出現(xiàn)輕微的、能耐受的腹脹,6例(20%)病人感覺輕微的肛門脹墜。證實采用插入肛管30 min,采用80 mmHg壓力灌腸,臥床90 min可提高灌腸效果且安全可行。

3 討論

3.1 直腸、結(jié)腸解剖學(xué)生理特點 直腸 12 cm～15 cm,乙狀結(jié)腸一般為18 cm～60 cm、平均為38 cm。大腸的運(yùn)動種類有4種:袋狀往返運(yùn)動、分節(jié)推進(jìn)運(yùn)動、大腸蠕動、集團(tuán)推進(jìn)蠕動[4]。袋狀往返運(yùn)動使袋內(nèi)的腸內(nèi)容物向近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)做短距離活動,是非推進(jìn)性運(yùn)動。后1種是與起立和飯后進(jìn)食有關(guān)的胃結(jié)腸反射運(yùn)動。另2種運(yùn)動將大腸內(nèi)容物由近端推向遠(yuǎn)端,可使糞便進(jìn)入直腸,是影響灌腸時排便主要運(yùn)動。正常人的結(jié)腸向前運(yùn)送速度每小時約5 cm。直腸感受糞便的充盈刺激有一定的閾限,一般當(dāng)直腸內(nèi)壓達(dá)到 3.33 kPa～6.67 kPa(25 mmHg～50 mmHg)時可引起便意[4]。保留灌腸要將藥物經(jīng)肛門送入結(jié)腸,需要克服腸管彎曲阻力、腸蠕動和腸管痙攣的張力,幾種對抗灌腸的壓力合稱灌腸阻力。

3.2 壓力灌腸原理及其臨床意義 ①在灌腸時施加略高于灌腸阻力和低于引起排便反射的壓力,可以達(dá)到既能將藥物順利送進(jìn)結(jié)腸內(nèi),又不引起排便反射的目的。用可控式壓力灌注器灌腸,藥液對腸腔內(nèi)產(chǎn)生的最大壓力(假如肛門周圍密閉)可根據(jù)氣體狀態(tài)變化(即波-意耳馬略定律P1×V1/T1=P2×V2/T2)和連通器原理計算,若體溫與空氣溫度相等,T1=T2,則P1×V1=P2×V2;以成人結(jié)腸長150 cm、擴(kuò)張腸管直徑為6 cm計[5],V結(jié)=πr2L=3.14×32×150=4 200 mL。V囊=40 mL,當(dāng)壓力表壓力分別為 80 mmHg、160 mmHg、240 mmHg,分別有 20 mL、50 mL、100 mL藥液進(jìn)入結(jié)腸,計算腸內(nèi)受到最大壓強(qiáng)分別為6.02 mmHg、11.96 mmHg、17.74 mmHg。計算方法,如 P囊=80 mmHg,瓶內(nèi)裝 100 mL炭液時,V瓶1=300 mL,加壓后 20 mL炭液進(jìn)入結(jié)腸,V瓶2=320 mL,P囊×(V囊+V瓶1)=P結(jié)1(V瓶2+V結(jié)),即 80×(40+300)=P結(jié)1(320+4 200),則 P結(jié)1=6.02 mmHg。雖然試驗用的三個壓強(qiáng)均低于25 mmHg,不會直接興奮直腸壓力感受器,產(chǎn)生便意。但從表2結(jié)果可知,壓強(qiáng)的大小對腸蠕動仍產(chǎn)生影響,在一定范圍內(nèi),壓強(qiáng)越大,炭液留置平均時間越短。②利用壓力使藥液彌散到整個結(jié)腸,擴(kuò)大彌散面積,延長保留時間,增加了生物利用度,極大地提高了療效[6]。

3.3 插入肛管30 cm深度意義 ①可使炭液直接到達(dá)結(jié)腸中段,避免炭液倒流、短時間內(nèi)引起直腸壓力感受器興奮而排便。肛管插入較深可減少對直腸肛門的刺激[7]。②按正常人的結(jié)腸向前運(yùn)送速度每小時5 cm計算,炭液從結(jié)腸中段,距離直腸有15 cm以上,炭液排至直腸需要3 h。③灌入結(jié)腸部位高,利于增加結(jié)腸的袋狀運(yùn)動時間,使炭液均勻分布,利于炭液發(fā)揮吸附作用。

3.4 臥床體位及臥床時間的意義 采取左側(cè)位灌腸,操作方便,灌入的炭液量只有100 mL,插入肛門深,炭液黏稠,壓力適當(dāng),一般不存在炭液反流至直腸引起排便反射的問題。逆時針按摩使病人感覺舒適,可抵消部分腸推進(jìn)運(yùn)動及腸蠕動波,促進(jìn)灌腸液進(jìn)入降結(jié)腸乃至整個結(jié)腸從而延長灌腸液保留時間[8]。臥床可防止起立后引起的集團(tuán)推動腸運(yùn)動而引起的反射排便,試驗證實臥床時間越長、炭液保留時間也越長。試驗中部分病人有此反應(yīng),起床前并無便意感,但起床后幾分鐘需立即排便。

3.5 存在問題 肛管插入較深,易產(chǎn)生打折或碰到腸壁,導(dǎo)致灌腸不暢現(xiàn)象,此時會出現(xiàn)壓力囊加壓后壓力表指針不降。處理時應(yīng)避免強(qiáng)行加壓,防止炭液外溢或超強(qiáng)的壓力將炭液突然射入結(jié)腸引起病人不適。通常在調(diào)整肛管位置時將其后移1 cm～2 cm后調(diào)整方向再推進(jìn)肛管,就可以順利灌腸。

[1]楊波,蔣云生,李春竹,等.藥用炭對小分子尿毒素的吸附作用及其影響因素[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003,28(3):285-287.

[2]胡艷芬,余凌.中藥保留灌腸保留時間長短對腎功能影響的臨床觀察[J].護(hù)理研究,2008,22(2C):506.

[3]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1270.

[4]喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:2-10.

[5]方先來,藍(lán)博文,司徒鵬,等.壓力可控性簡易鋇氣灌腸器對結(jié)腸病變的診治價值[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2000,35(4):327.

[6]方巧云.保留灌腸的護(hù)理進(jìn)展[J].臨床護(hù)理,2006,5(5):54.

[7]付麗珍.改進(jìn)保留灌腸法治療慢性盆腔炎的療效觀察[J].全科護(hù)理,2009,7(11A):2851-2852.

[8]唐紅,鄭燕,涂素華.改進(jìn)法行清潔灌腸的效果分析[J].護(hù)理研究,2006,20(1B):160.