李曉芳,高 敏,程青虹,徐瑾媛,馬文娟

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以進(jìn)行性呼吸窘迫和嚴(yán)重的低氧血癥為特征,治療的關(guān)鍵性措施之一是機(jī)械通氣附加呼氣末正壓通氣(PEEP)。機(jī)械通氣時(shí),由于通過人工氣道呼吸,使聲門失去作用,不能形成咳嗽前的氣道高壓,因而不能達(dá)到有效的咳嗽,呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高,通氣不足,進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸功能障礙,加重缺氧和二氧化碳潴留;同時(shí)呼吸道分泌物堵塞氣道,可導(dǎo)致感染或加重感染,所以必須及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰,積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物,因此吸痰在人工氣道的護(hù)理中有非常重要的意義[1]。吸痰時(shí)選擇一定的負(fù)壓,插入人工氣道內(nèi)將分泌物吸出。對(duì)于吸痰負(fù)壓的選擇,美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南指出,成人負(fù)壓吸引范圍是13.3 kPa～20.0 kPa[2];我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定成人吸痰負(fù)壓范圍是20.0 kPa～26.7 kPa[3]。吸引負(fù)壓大,將增加低氧血癥、黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生幾率,因此選擇適宜的吸痰負(fù)壓尤為重要。本研究的目的在于探討以上兩種吸痰負(fù)壓對(duì)ARDS病人血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度的影響,以便選擇更合適的吸痰負(fù)壓。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組病人20例,男14例,女6例;年齡20歲～88歲(62.25歲±22.4歲);急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)17.9分±8.0分;疾病診斷:肺部感染8例,多發(fā)傷 5例,胰腺炎1例,膿毒癥5例,休克1例。本組病例均符合1994年美歐聯(lián)席會(huì)議(AECC)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 通氣模式 設(shè)置為容量控制同步間歇指令加壓力支持(VC-SIMV+PSV)通氣模式,病人保留自主呼吸。

1.2.2 呼吸機(jī)參數(shù) 支持壓力為12 cmH2O～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),潮氣量為 6 mL/kg～ 8 mL/kg,最大吸氣流速為40 L/min,觸發(fā)靈敏度為2 L/min～3 L/min。另外,根據(jù)病人病情調(diào)整外源性 PEEP、呼吸頻率、氧濃度(FiO2)等。

1.2.3 吸痰過程 每例病人均使用兩種吸痰負(fù)壓:小負(fù)壓(≤20.0 kPa)和大負(fù)壓(>20.0 kPa,≤26.7 kPa)吸痰,其順序隨機(jī)選擇。第1種負(fù)壓吸痰后穩(wěn)定60 min,進(jìn)行第2種負(fù)壓吸痰。研究過程中呼吸機(jī)參數(shù)保持不變。

1.2.4 吸痰方法 開放式吸痰按常規(guī)操作,氣管插管與呼吸機(jī)脫離,采用12 F吸痰管插入深度為前端超出氣管插管前端2 cm,連續(xù) 15 s負(fù)壓吸引,邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管,然后停止吸痰,脫離吸痰管,連接呼吸機(jī)。吸痰負(fù)壓為20.0 kPa～ 26.7 kPa(150 mmHg～ 200 mm-Hg,1 mmHg=0.133 kPa),吸痰前后不給予純氧吸入,不給予氣道濕化,因?yàn)楹粑鼨C(jī)有濕化功能。

1.2.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2),記錄每次吸痰后SpO2下降的最大值,下降至最低值的時(shí)間,恢復(fù)至吸痰前所需時(shí)間(吸痰結(jié)束重新機(jī)械通氣后開始計(jì)時(shí))。記錄吸痰前、吸痰后1 min平均動(dòng)脈壓的變化,動(dòng)態(tài)記錄心率的變化。數(shù)值均從 Philips MP30多功能監(jiān)護(hù)儀上直接讀取。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,吸痰后各時(shí)間點(diǎn)與吸痰前比較采用配對(duì) t檢驗(yàn),小負(fù)壓和大負(fù)壓的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARDS病人在兩種吸痰負(fù)壓下SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓不同時(shí)間點(diǎn)的變化(見表 1)

表1 ARDS病人在兩種吸痰負(fù)壓下SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓不同時(shí)間點(diǎn)的變化±s)

表1 ARDS病人在兩種吸痰負(fù)壓下SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓不同時(shí)間點(diǎn)的變化±s)

吸痰負(fù)壓 SpO2(%)心率(/min)平均動(dòng)脈壓(mmHg)吸痰前 吸痰后0 s 吸痰后15 s 吸痰后1 min 吸痰前 吸痰后0 s 吸痰后15 s 吸痰后1 min 吸痰前 吸痰后1 min小負(fù)壓 96.35±3.84 94.88±4.721)93.24±5.392)96.18±3.68 113.76±19.46 113.35±20.06 112.76±20.08 114.00±20.22 87.41±15.33 89.53±16.64大負(fù)壓 95.12±4.36 93.65±5.422)92.00±5.962)94.88±4.66 111.53±19.60 109.94±18.60 114.24±18.85 113.24±20.60 84.47±17.52 89.71±17.16與吸痰前比較,1)P<0.05;2)P<0.01。

心率、平均動(dòng)脈壓吸痰前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩種吸痰負(fù)壓下SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2 兩種負(fù)壓吸痰后ARDS病人SpO2最大下降值、下降至最低的時(shí)間及恢復(fù)至吸痰前所需時(shí)間(見表2)

3 討論

氣管內(nèi)吸痰是一種侵入性操作,可能引起部分肺泡萎陷肺容量減少,順應(yīng)性降低[4]。因此,吸痰負(fù)壓越大,吸痰時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)氣體交換和呼吸力學(xué)的影響越明顯,病人容易發(fā)生低氧血癥。吸痰負(fù)壓的大小還影響氣道黏膜的損傷程度。有資料顯示,吸引負(fù)壓值與氣道黏膜損傷程度成正比,即吸痰負(fù)壓越大,越容易損傷氣道黏膜。Maggiore等[5]研究表明,當(dāng)開放式吸痰時(shí),脫機(jī)與吸引的負(fù)壓幾乎對(duì)肺容量的減少發(fā)揮了同等的作用。吸痰時(shí)脫機(jī)本身就導(dǎo)致了氣道壓力下降及肺容積減少,在吸引過程中氣道內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓,由于外界大氣比肺內(nèi)氣體到吸痰管的阻力大得多,因此吸出的氣體主要源自肺內(nèi)而不是外界,引起肺泡萎陷,肺容積進(jìn)一步下降,此時(shí)肺容積已經(jīng)低于功能殘氣量。對(duì)于適宜吸痰負(fù)壓的選擇國(guó)內(nèi)外的標(biāo)準(zhǔn)不同,國(guó)外多建議吸痰負(fù)壓的范圍在80 mmHg～150 mmHg(10.67 kPa～ 20.00 kPa)[6],國(guó)內(nèi)關(guān)于吸痰負(fù)壓的研究結(jié)果差異較大,波動(dòng)范圍為6.7 kPa～53.3 kPa。管玉梅等[7]認(rèn)為,重型顱腦損傷病人的最佳吸痰負(fù)壓是20.0 kPa。張勁等[8]認(rèn)為,應(yīng)根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓至20.0 kPa～26.7 kPa。沈梅芬等[2]認(rèn)為,不同痰液黏稠度適宜的吸痰負(fù)壓不同,其中Ⅰ度痰液的推薦負(fù)壓值是13.3 kPa～16.0 kPa,Ⅱ度黏痰的推薦負(fù)壓值是24.0 kPa～26.7 kPa,Ⅲ度黏痰的推薦負(fù)壓值是33.0 kPa。對(duì)于美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)的吸痰負(fù)壓標(biāo)準(zhǔn)(13.3 kPa～20.0 kPa)與我國(guó)衛(wèi)生部頒布的成人吸痰負(fù)壓標(biāo)準(zhǔn)(20.0 kPa～26.7 kPa)對(duì)于ARDS病人的影響是否存在差異尚無相關(guān)報(bào)道。

表2 兩種負(fù)壓吸痰后A RDS病人SpO2最大下降值、下降至最低的時(shí)間及恢復(fù)至吸痰前所需時(shí)間比較

本研究發(fā)現(xiàn),兩種吸痰負(fù)壓均引起ARDS病人SpO2顯著降低,在吸痰后 0 s,15 s下降顯著,在1 min時(shí)與吸痰前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心率、平均動(dòng)脈壓吸痰前后比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩種吸痰負(fù)壓下SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小負(fù)壓吸痰后病人SpO2恢復(fù)至吸痰前水平所需時(shí)間為 56.42 s±53.14 s,大負(fù)壓吸痰后病人SpO2恢復(fù)至吸氧前水平所需時(shí)間為 66.75 s±49.74 s,大負(fù)壓吸痰后SpO2恢復(fù)至吸痰前水平所需時(shí)間較長(zhǎng),但是與小負(fù)壓相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能由于本組病例樣本量小所致。SpO2最大下降值、下降至最低的時(shí)間兩者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這兩種吸痰負(fù)壓對(duì)ARDS機(jī)械通氣病人血流動(dòng)力學(xué)的影響較小,對(duì)SpO2均產(chǎn)生一定程度的不利影響,但這種影響1 min后與吸痰前負(fù)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例由于氣道濕化比較充分,病人也不存在血容量不足的情況,痰液黏度在Ⅰ度和Ⅱ度之間,兩種吸痰負(fù)壓吸引效果均可。

綜上所述,兩種吸痰負(fù)壓對(duì)ARDS機(jī)械通氣病人血流動(dòng)力學(xué)影響均較小,均引起SpO2不同程度的下降,大負(fù)壓吸痰后SpO2恢復(fù)至吸痰前水平所需時(shí)間較長(zhǎng)。在同等條件下考慮采用小負(fù)壓吸痰效果較好。

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