金三麗,路 潛

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)替代治療的重要手段之一。隨著科學(xué)的發(fā)展和腹膜透析技術(shù)的不斷改進(jìn),PD病人的生存率越來越高,有效改善其生存質(zhì)量就顯得尤為重要。本研究綜合分析了影響PD病人生存質(zhì)量的多方面因素,并進(jìn)一步探討其主要因素及如何提高病人的生存質(zhì)量,供臨床護(hù)理借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便取樣法選擇2008年3月—2008年5月在北京大學(xué)第三醫(yī)院腹膜透析中心門診隨訪的病人為研究對象。入選條件為:腹膜透析時間≥3個月;能進(jìn)行語言溝通;無中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病;無軀體殘疾、無起搏器植入等;愿意接受本調(diào)查。共117例病人納入本研究,其中男53例,女64例;年齡 26歲～86歲(61.85歲±13.80歲);文化程度:文盲19例,小學(xué)19例,初中35例,高中/中專 22例,大專/本科及以上22例;透析時間3.0個月～96.4個月(22.55個月±18.93個月),中位透析時間為16.3個月;每日透析1次～5次(3.17次±0.91次);原發(fā)病:糖尿病腎病36例,慢性腎小球腎炎27例,高血壓腎病14例,其他原因30例,原因不明者10例;合并疾病:高血壓 94例,糖尿病46例,心血管疾病35例,腦血管疾病14例,無合并疾病12例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用問卷調(diào)查法、實(shí)驗(yàn)室檢查法進(jìn)行資料收集。

1.2.1.1 一般資料 包括年齡、性別、文化程度、吸煙與否、透析時間、每日透析次數(shù)、原發(fā)病及合并疾病情況、握力(用握力器測其左右手握力)。

1.2.1.2 生存質(zhì)量情況 采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)進(jìn)行評估。SF-36是美國波士頓健康研究所研制的生存質(zhì)量普適性測定量表,該量表含有36個條目,從生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)以及精神健康(M H)8個領(lǐng)域全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。每個領(lǐng)域的得分范圍均為0分～100分,得分越高,代表該領(lǐng)域的生存質(zhì)量越高[1]。

1.2.1.3 生化指標(biāo) 血清白蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)。

1.2.1.4 營養(yǎng)狀況評估 采用主觀全面評定法(subjective global assessment,SGA)評估病人的營養(yǎng)狀況,SGA是Detsky在1987年首次提出的營養(yǎng)評價(jià)方法,通過詢問病人病史和簡單的體檢而綜合評價(jià)病人的營養(yǎng)狀況。主要根據(jù)病人的體重變化、膳食變化、胃腸道癥狀、應(yīng)激反應(yīng)、活動能力、肌肉消耗、肱三頭肌皮褶厚度、踝水腫等指標(biāo)評估營養(yǎng)程度,結(jié)果判斷為:營養(yǎng)正常、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良[2]。

1.2.1.5 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)進(jìn)行評估。PSQI用于評定被試者最近1個月的睡眠質(zhì)量,由19個自評和5個他評條目構(gòu)成,其中參與計(jì)分的18個條目組成7個成分,每個成分按0級～3級計(jì)分,累積各成分得分為PSQI總分,總分范圍為0分～21分,得分越高,代表睡眠質(zhì)量越差。國外和國內(nèi)測試結(jié)果均表明PSQI有較好的內(nèi)部一致性、再測信度和較好的效度[1]。

1.2.2 資料處理與分析 應(yīng)用SPSS for windows 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、方差分析、相關(guān)分析、多元逐步回歸分析等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對生存質(zhì)量的影響 相關(guān)分析結(jié)果顯示,年齡與生理機(jī)能呈負(fù)相關(guān)(r=-0.431,P<0.001),與社會功能呈正相關(guān)(r=0.186,P=0.045);透析時間與生理職能呈負(fù)相關(guān)(r=-0.189,P=0.041);每日透析次數(shù)與生理機(jī)能呈負(fù)相關(guān)(r=-0.263,P=0.004)、與SF-36總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.220,P=0.017)。t檢驗(yàn)結(jié)果顯示,有 2種及以上合并疾病的病人其生理機(jī)能、一般健康狀況低于無或只有1種合并疾病的病人(t=2.510,P=0.013;t=3.448,P=0.001)。t檢驗(yàn)及方差分析結(jié)果顯示,男性與女性、吸煙者與不吸煙者、不同文化程度病人之間其SF-36各領(lǐng)域評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 透析相關(guān)指標(biāo)對生存質(zhì)量的影響

本組病人Ccr為60.13 mL/min±58.77 mL/min(0.00 mL/min～572.12 mL/min),Kt/V為 1.85±0.57(0.00～3.41)。相關(guān)分析結(jié)果顯示,Ccr、Kt/V與SF-36各領(lǐng)域評分無相關(guān)性。

2.3 營養(yǎng)狀況對生存質(zhì)量的影響 本組病人血紅蛋白和血清白蛋白分別為118.42 g/L±16.60 g/L和39.25 g/L±3.92 g/L;雙手平均握力為194.58 N±106.12 N;按照SGA營養(yǎng)評分,營養(yǎng)良好者91例,占 77.78%;輕中度營養(yǎng)不良者25例,占 21.37%;重度營養(yǎng)不良者1例,占0.85%,大部分病人營養(yǎng)良好。血清白蛋白、血紅蛋白及握力與SF-36各領(lǐng)域評分的相關(guān)分析結(jié)果見表1。將本組病人按營養(yǎng)良好與營養(yǎng)不良分為兩組,比較其 SF-36各領(lǐng)域評分,結(jié)果見表2。

表1 117例病人營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)與生存質(zhì)量的相關(guān)分析(r)

表2 營養(yǎng)良好與營養(yǎng)不良病人生存質(zhì)量得分比較±s) 分

表2 營養(yǎng)良好與營養(yǎng)不良病人生存質(zhì)量得分比較±s) 分

組別 例數(shù) 生理機(jī)能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況 精力 社會功能 情感職能 精神健康營養(yǎng)良好組 91 64.23±26.67 61.54±43.35 75.66±28.09 45.85±19.16 58.85±22.72 82.14±23.73 71.06±44.22 79.03±18.95營養(yǎng)不良組 26 45.19±23.64 59.62±44.76 75.08±26.19 38.00±17.22 40.96±23.07 82.69±21.53 60.26±47.16 70.62±24.60 t值 3.288 0.198 0.095 1.882 3.528 -0.106 1.083 1.613 P <0.01 >0.05 >0.05 >0.05 <0.01 >0.05 >0.05 >0.05

2.4 睡眠質(zhì)量對生存質(zhì)量的影響 本組病人PSQI總分為 7.75分±4.53分(0分～19分),相關(guān)分析結(jié)果顯示,除社會功能(SF)外睡眠質(zhì)量與SF-36其他領(lǐng)域評分均呈負(fù)相關(guān),見表3。

表3 生存質(zhì)量與睡眠質(zhì)量的相關(guān)分析結(jié)果

2.5 影響生存質(zhì)量的多因素分析 分別以SF-36各領(lǐng)域評分為應(yīng)變量,以與之相關(guān)的變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析,結(jié)果顯示,PSQI總分、每日透析次數(shù)、SGA、年齡、合并疾病情況、左手握力是影響生存質(zhì)量的主要因素,每個因素所影響的領(lǐng)域和程度不盡相同。詳見表4。

3 討論

表4 影響CAPD病人生存質(zhì)量的多元逐步回歸分析結(jié)果

透析病人的生存質(zhì)量不同于普通人群,除了終末期腎病影響生存質(zhì)量外,透析治療本身給病人帶來了特有的生理、心理和社會負(fù)擔(dān),從而影響了病人的生存質(zhì)量。現(xiàn)代透析的觀念和目標(biāo)非常明確,一是盡量提高透析病人的長期生存率,二是努力改善透析病人的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果表明,許多因素與生存質(zhì)量相關(guān),其中年齡、合并疾病情況、每日透析次數(shù)、營養(yǎng)狀況以及睡眠質(zhì)量是影響生存質(zhì)量的主要因素。

3.1 年齡、合并疾病對生存質(zhì)量的影響

SF-36在普通人群中的測試結(jié)果表明,隨著年齡的增長,各領(lǐng)域的生存質(zhì)量是下降的[3]。本研究顯示,隨著年齡的增長,PD病人的生理機(jī)能是下降的,而精神健康是增高的。這不難理解,隨著老齡化的進(jìn)程,機(jī)體的生理功能是逐步退化的,然而在面對同樣的疾病時,老齡的病人會表現(xiàn)得更鎮(zhèn)定一些,在心理上也更容易接受患病的現(xiàn)實(shí)。PD病人常合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等,本研究發(fā)現(xiàn)有2種及以上合并疾病的病人其生理機(jī)能、一般健康狀況低于無或只有1種合并疾病的病人。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4,5]。我們認(rèn)為,病人的合并疾病越多,則其功能受限越大,從而導(dǎo)致其生理機(jī)能的下降以及對自身健康狀況的評價(jià)降低。

3.2 透析次數(shù)對生存質(zhì)量的影響 一般來說,腹膜透析病人每次灌入腹腔的透析液約2 L,每6 h更換1次,1 d換4次透析液,在臨床工作中,會根據(jù)病人的具體情況調(diào)整透析次數(shù)。本研究中,117例病人每日透析次數(shù)為3.17次±0.91次,其中近80%的病人為3次或4次。結(jié)果顯示,每日透析次數(shù)越多,病人的總體生存質(zhì)量及生理機(jī)能越低。其原因:一方面,透析操作過程本身會給病人的日常生活及工作帶來不便,操作次數(shù)越多,這種不便對病人的影響越大,進(jìn)而導(dǎo)致了病人生存質(zhì)量的下降;另一方面,排除經(jīng)濟(jì)等影響因素,透析次數(shù)越多的病人其病情也相對越重,生存質(zhì)量的下降也是必然的。同時,也不排除透析次數(shù)的增加導(dǎo)致了病人并發(fā)腹膜炎的幾率增加,從而影響了其生存質(zhì)量的可能性,本研究中欠缺這部分?jǐn)?shù)據(jù),在今后的研究中將繼續(xù)探討。

3.3 營養(yǎng)狀況對生存質(zhì)量的影響 營養(yǎng)不良是透析病人的常見并發(fā)癥,本研究中,22.22%的病人患有不同程度的營養(yǎng)不良。研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良不僅通過影響病人新陳代謝導(dǎo)致病人體能和免疫力的下降[6],而且營養(yǎng)不良病人易并發(fā)營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征(malnutrition inflammation arteriosclerosis syndrome,MIA),病人動脈硬化發(fā)生加快,較早出現(xiàn)心腦血管疾病,可能影響病人生存率和生存質(zhì)量[7]。本研究顯示,SGA評估為營養(yǎng)正常的病人其生理機(jī)能、精力及總體生存質(zhì)量高于SGA評估為輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良的病人。這說明營養(yǎng)狀況主要與體能有關(guān),而與精神狀況、社會功能的關(guān)系不大,這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[8,9]。PD病人的營養(yǎng)指標(biāo)如血清白蛋白、血紅蛋白、握力與生存質(zhì)量的多個領(lǐng)域存在相關(guān)性。血清白蛋白是營養(yǎng)的一個重要指標(biāo),Sanjeev等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn),血清白蛋白與體力狀況顯著相關(guān)。血清白蛋白降低可以導(dǎo)致體能的下降,而體能下降又導(dǎo)致生存質(zhì)量的下降。血紅蛋白的下降會導(dǎo)致不同程度的貧血,貧血的病人會有頭痛、眩暈、萎靡、暈厥、失眠等癥狀,同時還能引發(fā)人體多個系統(tǒng)的疾病,這些都會嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。握力能反映病人的體力狀況、骨骼肌含量以及骨、關(guān)節(jié)功能,握力下降亦會導(dǎo)致生存質(zhì)量的下降。

3.4 睡眠質(zhì)量對生存質(zhì)量的影響 睡眠質(zhì)量下降在透析病人中較常見,而且與下降的生存質(zhì)量相關(guān)。本研究顯示,睡眠質(zhì)量與總體生存質(zhì)量及多數(shù)領(lǐng)域呈負(fù)相關(guān),同時睡眠質(zhì)量也是生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。這與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[4,11]。Lui等[12]在香港一家醫(yī)院的透析中心調(diào)查了110例CAPD病人,發(fā)現(xiàn)有61%的病人存在睡眠障礙,其中入睡困難、夜間易醒及早醒是最主要的睡眠問題。同時他們還發(fā)現(xiàn),病人的某些人格特質(zhì)(焦慮、憂慮、悲傷)及軀體癥狀(骨痛、關(guān)節(jié)痛)與其睡眠障礙顯著相關(guān)。腎衰竭終末期的病人多數(shù)會出現(xiàn)骨痛、關(guān)節(jié)痛的癥狀,這些會嚴(yán)重影響病人的睡眠質(zhì)量,而睡眠質(zhì)量又影響病人的生存質(zhì)量。

[1]張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2005:54-59;292-294.

[2]韓國鋒,俞雨生,黎磊石,等.主觀全面營養(yǎng)評價(jià)法在腹膜透析病人中的應(yīng)用[J].營養(yǎng)學(xué)報(bào),1998,20(2):197-201.

[3]王紅妹,李魯,沈毅.中文版SF-36量表用于杭州市區(qū)居民生命質(zhì)量研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2001,35(6):428-430.

[4]劉希會,胡昭,汪濤.腹膜透析患者生存質(zhì)量的影響因素分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(11):832-834.

[5]汪濤,葉任高,李惠群,等.慢性透析病人的生活質(zhì)量[J].中華腎臟病雜志,1995,11(4):227-229.

[6]楊金惠.腹膜透析病人生活質(zhì)量的探討[J].全科護(hù)理,2008,6(10A):2577.

[7]鄭智華,馬祖等,張滌華,等.血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)與生存質(zhì)量關(guān)系研究[J].中國血液凈化,2005,4(4):187-190.

[8]鄭智華,馬祖等,郝元濤,等.持續(xù)性非臥床腹膜透析患者生存質(zhì)量影響因素的研究[J].中華腎臟病雜志,2005,21(5):290-294.

[9]吳杏,葉任高,汪濤,等.腹膜透析與血液透析病人生活質(zhì)量與營養(yǎng)狀況的關(guān)系[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(4):401-403.

[10]Sanjeev KM,Lori A,Edith F,et al.Self-assessed physical and mental function of hameodialysis patients[J].Nephrol Dial T ransplant,2001,16(7):1387-1394.

[11]Bilgic A,Akman B,Sezer S,et al.Predictors for quality of life in continuous ambulato ry peritoneal dialy sis patients[J].Nephrology(Carlton),2008:13(7):587-592.

[12]Lui SL,Ng F,Lo WK.Factors associated with sleep diso rders in Chinese patients on continuous ambulato ry peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2002,22(6):677-682.