劉社娟,李曉勇,侯 萃

血液透析中低血壓是指在血液透析過程中發(fā)生的低血壓,是透析過程中的重要并發(fā)癥,它不僅可引起頭暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣,往往引起超濾困難,直接影響透析的充分性和病人的生存質(zhì)量,是增加透析病人病死率的獨立危險因素[1]。近年來,隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善和發(fā)展,更多的新技術(shù)和新概念逐步應(yīng)用于臨床,但低血壓的發(fā)生率仍占透析病人的 20%～30%[2,3]。我們應(yīng)用低溫可調(diào)鈉透析的方式用于老年終末期腎病病人血液透析中,與普通透析方式相比較可有效地預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月—2008年12月在我院行規(guī)律血液透析的病人為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):老年維持性血液透析病人,盡管調(diào)節(jié)了干體重和抗高血壓藥物劑量,仍然在透析過程中頻發(fā)低血壓。入組 20例,男 9例,女 11例,年齡(68.0±18.5)歲,每日尿量少于100 mL。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎10例,糖尿病腎病3例,多囊腎 5例,腎動脈硬化 2例。透析時間24個月～48個月(30.2個月±20.1個月)。將20例病人隨機(jī)分為對照組和觀察組各10例,兩組性別、年齡、肌酐水平和透析時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 透析機(jī)為德國費(fèi)森尤斯4008-S型,透析器為血仿膜1.5 m2,均使用碳酸氫鹽透析液,透析時間4.0 h～4.5 h,每周2次。對照組采用普通透析(固定透析鈉濃度 138 mmol/L,透析溫度37℃),觀察組采用低溫可變鈉透析(透析液鈉濃度146 mmol/L,透析結(jié)束前半小時降至135 mmol/L,透析液溫度35℃),血流量 200 mL/min～280 mL/min。兩組透析治療的其他方面如透析次數(shù)、總超濾量、透析持續(xù)時間基本相似,操作期間病人不攝入食物,透析液流量為500 mL/min,血流量按每例通常所需量(200 mL/min～250 mL/min)進(jìn)行調(diào)整,但治療過程保持不變。

1.2.2 低血壓時護(hù)理干預(yù) 發(fā)現(xiàn)病人低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥時立即通知醫(yī)生并停止或減少脫水設(shè)置,暫停超濾,減慢血流量,并根據(jù)醫(yī)囑使病人處于頭低足高位,吸氧,酌量快速注入0.9%氯化鈉注射液或高滲液體,如1.5%～3.0%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液,劑量80 mL～250 mL或更多,提高透析液鈉濃度,降低透析液溫度等;有惡心嘔吐者頭偏向一側(cè),必要時用吸引器吸出嘔吐物。同時,安慰病人,消除其緊張心理,如病情嚴(yán)重,必要時回血。如低血壓持續(xù),可給予升壓藥,必要時結(jié)束透析。透析結(jié)束囑病人平臥15 min～30 min再起床。起床動作應(yīng)緩慢,不宜過快,如仍訴頭暈無力,血壓無明顯回升者可留院觀察。

1.2.3 觀察指標(biāo) 低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn):①如透析過程中任何1次平均動脈壓(M AP=舒張壓+脈壓/3)比透析前下降超過30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓低于90 mmHg以下[4];②收縮壓在 90 mmHg～100 mmHg,已出現(xiàn)明顯頭暈、心悸、出冷汗、惡心、嘔吐等低血壓癥狀,必須進(jìn)行緊急處理者也列入在內(nèi)。透析前后各平臥0.5 h后測血壓并記錄,透析過程30 min測前臂血壓1次,觀察并記錄低血壓發(fā)生次數(shù)以及發(fā)生低血壓時護(hù)理干預(yù)次數(shù)。比較兩組透析前血壓水平、透析中最低血壓、透析超濾量(KT/V)、透析前后血鈉濃度、血尿素氮(BUN)和血清肌酐(Scr)水平。觀察 6周。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用 SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析,采用 χ2檢驗和t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低血壓發(fā)生率和護(hù)理干預(yù)次數(shù)比較(見表1)

表1 兩組低血壓發(fā)生率和護(hù)理干預(yù)次數(shù)比較

2.2 兩組透析前血壓和透析中最低血壓比較(見表2)

表2 兩組透析前血壓和透析中最低血壓比較 mmHg

2.3 兩組KT/V及透析前后Scr、BUN、血鈉比較(見表3)

表2 兩組KT/V及透析前后Scr、BUN、血鈉比較

3 討論

透析中出現(xiàn)癥狀性低血壓是血液透析時常見的并發(fā)癥,而高齡、糖尿病腎病及心功能不全病人由于多伴有心血管并發(fā)癥,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,對血漿滲透壓下降的應(yīng)變能力差,血液透析中更容易發(fā)生低血壓[5]。透析與血容量有明顯關(guān)系,當(dāng)下降超過15%時易發(fā)生低血壓,而與總體液量下降或細(xì)胞內(nèi)容量下降無關(guān)[6]。鈉是維持晶體滲透壓的主要成分,對維持血壓起著重要的作用,由于可調(diào)鈉透析是采取透析液鈉濃度穩(wěn)步下降的方式,開始透析時由于血液中小分子毒素被清除,血漿滲透壓迅速下降[7-9]。低溫透析能誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放,使外周血管收縮,提高外周循環(huán)阻力,從而防止低血壓。另外,低溫透析可使血管內(nèi)皮素增加,收縮血管,抑制氧化亞氮(一氧化氮)的形成而穩(wěn)定血壓[10]。透析開始時高鈉透析可以提高血漿滲透壓,使細(xì)胞內(nèi)液外流,血容量下降不明顯,從而穩(wěn)定血壓[11]。透析后期低鈉透析,可逐步降低血液中鈉濃度,使透析后血清鈉在生理范圍內(nèi),病人口渴感不明顯,減少飲水量,使透析間期體重增加不明顯。有研究表明,可調(diào)鈉和標(biāo)準(zhǔn)鈉透析時透析液鈉總量相等,從病人體內(nèi)清除鈉量相同,可調(diào)鈉透析不增加病人的鈉負(fù)荷[12-14]。

由以上實驗結(jié)果可以看出,應(yīng)用低溫可調(diào)鈉透析可明顯減少老年透析病人透析過程中低血壓的發(fā)生率和護(hù)理干預(yù)次數(shù),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其透析中最低血壓也明顯高于對照組,而對Scr、BUN、血鈉、KT/V的影響與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,低溫加可調(diào)鈉透析模式在老年病人的維持透析中能減少低血壓的發(fā)生,從而提高病人對血液透析的依從性和增加透析的充分性。

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