王 燕

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

胃癌合并糖尿病患者術(shù)后全胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)胰島素給藥方法對(duì)血糖控制的觀察

王 燕

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

目的：探討胃癌合并糖尿病患者術(shù)后給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持中,不同胰島素給予途徑對(duì)血糖的控制效果。方法：分析45例胃癌合并糖尿病患者術(shù)后TPN輸注時(shí),比較兩種不同胰島素使用方法對(duì)患者血糖濃度的影響。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后3天的血糖控制、及血糖波動(dòng)均較對(duì)照組效果好;促進(jìn)患者傷口愈合,減少術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)論：對(duì)于胃癌合并糖尿病患者術(shù)后使用TPN治療時(shí),通過(guò)微量泵泵入胰島素易于調(diào)整胰島素用量,能更加快速、平穩(wěn)、理想的控制血糖。

糖尿病;全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN);血糖;胰島素

隨著糖尿病患病率的逐年上升,胃癌合并糖尿病患者也逐漸增多。糖尿病患者體內(nèi)糖原儲(chǔ)存不足引起的血糖升高將引起組織愈合不良,白細(xì)胞吞噬和殺菌能力降低,嚴(yán)重者甚至可產(chǎn)生并發(fā)癥,使胃癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高〔1〕。另外,患者術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間禁食,臨床上采用TPN營(yíng)養(yǎng)支持治療則不可避免地長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注高滲葡萄糖。此類患者受自身胰島功能減退、應(yīng)急、胰島素抵抗等因素的影響,其血糖波動(dòng)較大,不容易控制。我科2007年1月至2008年6月收治45例胃癌合并糖尿病患者,術(shù)后輸注TPN時(shí)按不同方式給予胰島素,觀察血糖控制情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我科自2007年1月至2008年6月收治經(jīng)病理證實(shí)胃癌且伴有Ⅱ型糖尿病的患者45例。男性31例,女性14例,平均年齡50.1歲。均接受手術(shù)治療,其中行近端胃大部切除9例,胃大部分切除術(shù)B-Ⅰ式12例,胃大部分切除術(shù)B-Ⅱ式 7例,全胃切除17例。術(shù)后均需 TPN治療,平均禁食6天。隨機(jī)分為試驗(yàn)組24例和對(duì)照組21例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程及手術(shù)方法方面差異無(wú)顯著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 TPN配制及應(yīng)用 所有患者術(shù)后均禁食禁水,從術(shù)后第1天起,使用的一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋(PVC營(yíng)養(yǎng)袋)予以TPN支持。根據(jù)其體重、基礎(chǔ)體質(zhì)、消耗狀態(tài)配制 TPN液〔2〕,計(jì)算其中葡萄糖總量,用輸液泵以140mol/h經(jīng)中心靜脈(鎖骨下靜脈、PICC)持續(xù)勻速輸注,液體中各成分均勻進(jìn)入血循環(huán),避免輸注速度波動(dòng)對(duì)血糖的影響。

1.2.2 試驗(yàn)組 用輸液泵輸注TPN液,用微量泵輸注胰島素(普通胰島素50 U+生理鹽水50 m L配制)。輸注后開(kāi)始4 h因血糖波動(dòng)大,需每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平,根據(jù)血糖變化調(diào)整微量泵胰島素輸液速度。4 h后血糖平穩(wěn),改為每2 h測(cè)量血糖及尿糖變化,控制血糖濃度在6～10mo l/L。

1.2.3 對(duì)照組 在TPN液中按胰島素1 U∶3 g糖計(jì)算胰島素用量并加入后混勻,輸液泵控制液體輸入。每2 h監(jiān)測(cè)1次血糖,遵醫(yī)囑按尿糖“+”追加胰島素4 U皮下注射,第2 d將前24 h皮下注射胰島素總量加入靜脈營(yíng)養(yǎng)液中以達(dá)到個(gè)體化的糖和胰島素之最佳比,控制血糖濃度在6～10 mol/L。同時(shí)注意輸液速度控制,并繼續(xù)監(jiān)測(cè)血尿糖的變化。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 觀察患者術(shù)后3天內(nèi),輸注TPN前血糖、及輸注過(guò)程中當(dāng)日血糖最高值、最低值和平均值。比較術(shù)后傷口愈合天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,數(shù)據(jù)用±s表示,采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,以P＜0.05判斷為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3天血糖控制情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后3天血糖測(cè)量值

術(shù)后第1天,對(duì)照組患者血糖濃度最高值、平均值較實(shí)驗(yàn)組增高,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);術(shù)后第2天胰島素用量經(jīng)調(diào)整后對(duì)照組患者血糖值較前下降,但仍高于試驗(yàn)組,其中兩組血糖最高值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);術(shù)后第3天對(duì)照組患者血糖最高值較前兩日降低,與試驗(yàn)組相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),血糖最低值和平均值兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 兩組患者術(shù)后傷口愈合情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后傷口愈合天數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間

3 討論

胃癌患者因吸收障礙和消耗增加存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后長(zhǎng)期禁食,需經(jīng)全腸外途徑予以營(yíng)養(yǎng)支持。采用TPN支持可使患者在不進(jìn)食的情況下機(jī)體仍然維持能量平衡,體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗減少,合成代謝增強(qiáng),促進(jìn)傷口愈合。在TPN輸注過(guò)程中,高滲葡萄糖輸入過(guò)多過(guò)快可致使高血糖、高滲性利尿、脫水甚至酮癥性昏迷,因此在輸注高滲葡萄糖的同時(shí)要使用胰島素控制血糖〔3〕。

由于人體胰島素分泌的晝夜節(jié)律不同,對(duì)照組在輸注TPN時(shí),即使是勻速輸注,術(shù)后第1天血糖濃度仍在2.7～19.5mo l/L波動(dòng),不利于傷口愈合,并且還需遵醫(yī)囑皮下補(bǔ)充使用胰島素。PR.Ling等傾向于胰島素常規(guī)量加皮下補(bǔ)充量控制血糖,但研究表明皮下注射可能使胰島素的吸收不完全和不均衡影響血糖的控制效果〔4〕,且容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng),同時(shí)增加患者痛苦。另外胰島素混于TPN液中不利于劑量調(diào)整,經(jīng)用胰島素常規(guī)靜滴加皮下補(bǔ)充加輸液速度控制,當(dāng)日血糖得到有效控制。次日胰島素用量調(diào)整后,較前有改善,患者血糖最高值仍較高,與試驗(yàn)組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組中為了混勻TPN中的胰島素,臨床護(hù)士需要經(jīng)常搖勻TPN,一方面增加護(hù)士的工作量,另一方面需要間隔多久搖勻PVC袋才能避免低血糖反應(yīng)臨床無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)支持。

通過(guò)輸液泵控制TPN輸液速度,不但可控制每小時(shí)的葡萄糖入量,同時(shí)微量泵單獨(dú)控制胰島素每小時(shí)的用量可計(jì)算出單位時(shí)間內(nèi)胰島素與葡萄糖的比例,根據(jù)血糖濃度動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素輸注速度,調(diào)整胰島素與葡萄糖的比例。使用后1～2天后可根據(jù)血糖變化規(guī)律調(diào)節(jié)胰島素用量有效控制血糖。該法無(wú)需皮下補(bǔ)充胰島素,減輕患者痛苦。患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)都較對(duì)照組減少,提高臨床療效,從而降低患者的醫(yī)療成本支出,同時(shí)也增加了床位的周轉(zhuǎn)率。此法胰島素用量的調(diào)節(jié)方便、簡(jiǎn)單、靈活,血糖控制好。

〔1〕莊志兵,楊全德.胃腸腫瘤合并糖尿病的圍手術(shù)期處理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,(12)：1411

〔2〕王希,姜海平.胰島素直接加入全營(yíng)養(yǎng)混合液對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)病人血糖水平的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2006,13(4)：203

〔3〕朱軍,安慶霞,王劍.胃腸惡性腫瘤合并糖尿病圍手術(shù)期的腸外營(yíng)養(yǎng)支持探討[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004,(1)：29-31

〔4〕葉向紅,張中書,王新穎,等.胰島素不同配置時(shí)間和方法對(duì)其有效濃度的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2005,12(1)：191

(2010-01-22收稿,2010-08-30修回)

Observation of different in fusion methods of insulin in TPN in gastric cancer patientswith diabetesafter operation

WANG Yan
(Cancer Hospital of Tianjin M edical University,Tianjin 300060)

Objective：To investigate the different result o f blood glucose(BG)controlling in gastric cancer pa tien tswith diabetes w ho were offe red TPN after operation.Methods：45 patien tswere divided in to two groups,the study group treated by insulin pum p(insulin 50 IU+NS 50ml),the control group treated with o rd inary way(inject insulin in to TPN solution directly).Results：The patien ts in study g roup showed better result in BG controlling th ree days afteroperation.Conclusion：M icro pum p can easy to control dose of insu lin.So it can contro l BG rapidly and steady in gastric cancer patientswith diabetes.

Diabetes;Total parenteralnutrition;Blood glucose;Insulin

R587.1

A

1006-9143(2010)06-0315-02

王 燕(1981-),女,護(hù)師,本科