張亞紅,李 杰,劉力軍,鈕偉芳

壓彈(resilience)指個(gè)人面對生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅及其他生活重大壓力的良好適應(yīng),也是個(gè)人面對生活壓力和挫折的“反彈能力”。壓彈是應(yīng)激和應(yīng)對的統(tǒng)一,適當(dāng)?shù)膽?yīng)激具有動(dòng)員機(jī)體潛力應(yīng)付各種困難的作用,對于健康人并非有害,對于穩(wěn)定期精神分裂癥病人可提高其應(yīng)對能力,也可能有利于改善并保持良好的社會(huì)功能。住院精神分裂癥病人的社會(huì)功能缺陷發(fā)生率高,超過80%[1,2],社會(huì)功能的康復(fù)對于病人的全面康復(fù)和回歸社會(huì)具有重要意義。社會(huì)功能缺陷是社會(huì)行為和社會(huì)職能的功能障礙,只有在參與社會(huì)事物中顯示出來。人為的、有預(yù)想地制造適當(dāng)強(qiáng)度的應(yīng)激事件,使病人在被動(dòng)應(yīng)激中適應(yīng)應(yīng)激,改善其社會(huì)功能,這也是我們將壓彈訓(xùn)練的原理試用于精神分裂癥病人康復(fù)訓(xùn)練的目的。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2007年6月—11月住院病人。入組標(biāo)準(zhǔn):所有病人均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn);年齡15歲～50歲,病程3個(gè)月～144個(gè)月;小學(xué)及以上文化水平;陽性和陰性癥狀量表(PANSS)評分<70分。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重軀體疾病,乙醇和藥物濫用者。退出標(biāo)準(zhǔn):精神癥狀變得不穩(wěn)定(需要增加藥物劑量和加強(qiáng)護(hù)理,故意自殘,嚴(yán)重傷人、毀物等暴力行為;自愿退出。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人按照入院順序分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,實(shí)驗(yàn)組接受壓彈訓(xùn)練,兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和健康教育。壓彈訓(xùn)練設(shè)置:確定病人院內(nèi)外可能遇到的應(yīng)激事件,了解其對具體事件的認(rèn)識;將應(yīng)激事件按應(yīng)激程度分級,從應(yīng)激程度低的事件開始,進(jìn)行情景模擬,觀察病人遭遇應(yīng)激時(shí)的表現(xiàn);針對性地舉辦講座,講述合理、客觀認(rèn)識問題的方法和應(yīng)對方式,但不完全否定個(gè)性化的應(yīng)對方式。訓(xùn)練要點(diǎn):模擬前不明確告知病人;使病人學(xué)會(huì)放松和調(diào)節(jié)自己情緒的方法并運(yùn)用于實(shí)踐;使病人學(xué)會(huì)求助。

1.2.2 評價(jià)工具及評價(jià)時(shí)間 住院精神病病人社會(huì)功能評定量表(the scale of social-skill for psychiatric inpatients,SSPI)是適用于住院精神分裂癥病人的量表。評定時(shí)間范圍為最近1個(gè)月。SSPI共10個(gè)條目,采用3級評分,0分為無異常,1分為確有功能缺陷,2分為嚴(yán)重功能缺陷。量表評定人員在每次評定之前均進(jìn)行培訓(xùn),并做一致性檢驗(yàn)(Kappa值為 0.78～0.88)。評定共進(jìn)行3次,分別在入組時(shí)、4周末和8周末。社會(huì)功能康復(fù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):SSPI減分率=(訓(xùn)練前總分-訓(xùn)練后總分)/訓(xùn)練前總分,減分率≥50%為顯效,<50%,≥25%為有效,<25%為無效。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī),應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理,進(jìn)行 t檢驗(yàn)、方差分析和相關(guān)分析等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有102例病人入組,全部為男性,實(shí)驗(yàn)組54例,對照組48例。實(shí)驗(yàn)組:年齡 16歲～50歲(31.76歲±8.38歲);病程3個(gè)月～135個(gè)月(71.65個(gè)月±44.63個(gè)月);小學(xué) 3例,中學(xué)41例,專科8例,本科及以上 2例;未婚19例,已婚12例,離婚21例,喪偶2例;農(nóng)村29例,城鎮(zhèn)16例,城市9例。對照組:年齡15歲～48歲(32.43歲±9.05歲);病程 3個(gè)月～144個(gè)月(80.37個(gè)月±75.62個(gè)月);小學(xué) 5例,中學(xué)37例,?？?例,本科及以上1例;未婚14例,已婚15例,離婚18例,喪偶1例;農(nóng)村23例,城鎮(zhèn)15例,城市10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 SSPI評分比較 實(shí)驗(yàn)組在4周末、8周末社會(huì)功能評分明顯下降,兩組8周末社會(huì)功能評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組入組時(shí)、4周末和8周末比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),入組時(shí)與 4周末和 4周末與8周末分別比較,差異顯著(95%CI分別是-0.85～2.21,0.83～2.19),而對照組變化不明顯(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組4周末SSPI減分率≥50%占15%,8周末減分率≥50%占68%。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組SSPI評分比較 分

2.3 影響SSPI評分的因素 起病有誘因病人的社會(huì)功能在8周末好于起病無誘因者(P=0.033),家族史陰性的病人社會(huì)功能好于陽性家族史病人(P=0.028),起病的急與緩對社會(huì)功能的康復(fù)無影響。將年齡和病程分別與社會(huì)功能做相關(guān)分析,結(jié)果顯示,社會(huì)功能評分的下降與年齡、病程無相關(guān)性。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過8周訓(xùn)練,實(shí)驗(yàn)組SSPI評分顯著下降,與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)方差分析顯示,SSPI評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示壓彈訓(xùn)練對精神分裂癥病人的社會(huì)功能康復(fù)有較明顯的效果。精神分裂癥病人常有不成熟的心理防御機(jī)制和應(yīng)對方式,壓彈訓(xùn)練是利用既定的應(yīng)激事件激發(fā)病人的內(nèi)在動(dòng)力,使病人在應(yīng)激中不斷提高“應(yīng)激閾”,并學(xué)會(huì)成熟的應(yīng)對方式,使社會(huì)適應(yīng)能力提高,社會(huì)功能障礙改善。

隨著時(shí)間延長,訓(xùn)練的顯效率呈現(xiàn)增加趨勢。4周末,兩組SSPI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),8周末,兩組評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),實(shí)驗(yàn)組的有效率也顯示出了同樣的結(jié)果,從4周末的15%達(dá)到8周末的68%。分析8周的壓彈康復(fù)訓(xùn)練,對于精神分裂癥病人來講似乎太短,隨著時(shí)間的延長,效果可能會(huì)更好,但病人并沒有充足的在院時(shí)間用來觀察,還不能確定最佳訓(xùn)練時(shí)間。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看,社會(huì)功能有顯著好轉(zhuǎn)(P<0.01,95%CI為-2.62～-1.11)。

影響精神分裂癥病人社會(huì)功能的因素較多,有研究發(fā)現(xiàn),首發(fā)病人1年后的社會(huì)功能與陰性陽性癥狀和病程顯著相關(guān),某些認(rèn)知功能與社會(huì)功能關(guān)系密切[3],精神分裂癥病人社會(huì)認(rèn)知功能的損害可能是社會(huì)功能障礙的基礎(chǔ)[4]。本組結(jié)果顯示,社會(huì)功能與病程無相關(guān)性,可能是本樣本病程長造成的。認(rèn)知功能的損害是精神分裂癥的原發(fā)癥狀,我們在壓彈訓(xùn)練中包含了認(rèn)知療法內(nèi)容,但這對本組病人社會(huì)功能的恢復(fù)有多少幫助,需進(jìn)一步研究。

有研究報(bào)道,社交功能缺陷是潛在的患精神分裂癥的危險(xiǎn)因素[5],也即社交缺陷可能是分裂癥固有的癥狀。長期住院的慢性精神分裂癥病人常常表現(xiàn)社會(huì)性退縮、主動(dòng)性差等,影響訓(xùn)練的實(shí)施和結(jié)果,但也顯現(xiàn)出了社交訓(xùn)練的重要性。將社交訓(xùn)練融合于壓彈訓(xùn)練中,可能會(huì)有實(shí)踐意義。8周末,起病有誘因、家族史陰性病人的社會(huì)功能恢復(fù)好于起病無誘因和陽性家族史病人。誘因可能是病人的應(yīng)激源,訓(xùn)練過程中問題得到了解決,而陽性家族史病人的某些遺傳因素是否對訓(xùn)練結(jié)果產(chǎn)生影響,還不明確。我們進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的目的使病人更好的適應(yīng)社會(huì),改善社會(huì)功能,最終回歸社會(huì),從訓(xùn)練結(jié)果看,達(dá)到了既定目的,但還不成熟,還有許多工作要做。

[1]唐英.長期住院精神分裂癥病人社會(huì)功能康復(fù)的影響[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào),2003,23(6):701-702.

[2]黃永祥,吳佩芳,徐英,等.慢性精神分裂癥病人社會(huì)功能缺陷調(diào)查及康復(fù)對策[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2004,21(5):390-392.

[3]尚蘭,費(fèi)立鵬,吉中孚,等.首發(fā)精神分裂癥病人隨訪一年中社會(huì)功能的相關(guān)因素[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,7(10):11-13.

[4]朱春燕,汪凱,李曉駟,等.精神分裂癥病人的社會(huì)認(rèn)知損害與社會(huì)功能障礙[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,41(4):471-474.

[5]Ballon JS,Kaur T,Marks II,et al.Social functioning in young people at risk for schizophrenia[J].Psy chiatry Res,2007,151(1-2):29-35.