繆京翔

（廣東省河源市中醫(yī)院 河源517000）

肝纖維化是一切慢性肝病的共同病理基礎(chǔ)，也是進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化的必經(jīng)階段，且與肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。越來越多的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，肝纖維化在進(jìn)入肝硬化之前尚有逆轉(zhuǎn)的可能[1]。探明肝纖維化的發(fā)生機(jī)理，尋找有效藥物以阻斷、延緩及逆轉(zhuǎn)肝纖維化都是急待解決的問題。筆者采用鱉甲煎丸治療乙肝后肝纖維化，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年6月～2009年3月河源市中醫(yī)院內(nèi)科住院的慢性乙肝后肝纖維化患者48例，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為治療組和對照組各24例。治療組男性16例，女性8例，平均年齡36.5歲，病史 3～15 年，平均病史（9.4±5.7）年；對照組男性19例，女性5例，平均年齡37.7歲，病史5～16年，平均病史（10.5±5.2）年。兩組患者性別、年齡、病史經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會制定的“肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南”中診斷要點(diǎn)[2]：(1)慢性乙型肝炎病史6個(gè)月以上，血清HBsAg陽性；(2)肝纖維化血清指標(biāo)：HA＞200 μg/L，PC Ⅲ ＞200g/L、IV-C＞120 μg/L、LN＞80μg/L；(3)B超檢查發(fā)現(xiàn)肝包膜粗糙，回聲增密、增粗、增強(qiáng)且分布不均勻等，或見門脈內(nèi)徑增寬、脾臟增厚等；(4)癥狀：食欲不振、腹脹、惡心、右上腹部不適或疼痛等；(5)體征：肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痣等。上述標(biāo)準(zhǔn)中第1項(xiàng)為必備，第2～5項(xiàng)中有一項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～60歲，性別不限；(2)治療前3個(gè)月未進(jìn)行肝纖維化治療者；(3)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；(4)依從性好，已簽知情同意書可納入試驗(yàn)病例，自愿配合檢查與治療者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)右胸膜腔或右側(cè)膈下感染，局部皮膚感染；(2)10d前使用了非甾體類消炎藥；(3)伴有病態(tài)肥胖、腹水、結(jié)核、惡性腫瘤等消耗性疾病及精神?。?4)伴有心、肝功能衰竭；(5)肝內(nèi)有棘球絳蟲囊腫。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 所有病例均口服肌苷0.4g，每日3次；肝泰樂 0.2g，每日 3 次。如 TBIL＞34.2μmol/L，加用門冬氨酸鉀鎂30mL加入10%葡萄糖250mL中靜滴；如ALT在正常范圍的3倍以上，加用甘利欣150mg加入10%葡萄糖250mL中靜滴；如患者TBIL、ALT 持 續(xù) 不 降 ，TBIL＞85.5 μmol/L，ALT＞400U/L，則剔除該病例。

1.4.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加服中藥鱉甲煎丸（本院制劑室制備），組成：醋鱉甲30g(先煎)，鼠婦、干姜、酒大黃、桂枝、石韋、厚樸、茯苓、阿膠各9g，柴胡18g，白芍、牡丹皮各15g，瞿麥、桃仁各6g，半夏、黨參、葶藶子各3g，蜂房12g，赤芍36g，共粉碎為末，水泛為丸，每丸含生藥0.5g。每次6丸，每日3次。兩組治療期間均停用其他藥物，兩組均以60d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肝功能指標(biāo) AST、ALT、ALB檢查當(dāng)日早上抽取患者空腹靜脈血，奧林巴斯600型全自動生化分析儀檢測。分別于入選后當(dāng)天、結(jié)束時(shí)檢測。1.5.2 影像學(xué)指標(biāo) 根據(jù)2002年上海召開的“肝纖維化組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評估專題研討會”的《纖維化組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評估專題研討會紀(jì)要》，采用Aloka-SSD5500型彩超診斷儀，腹部凸陣探頭5.0MHz測量?；颊卟扇⊙雠P位，平靜呼吸，常規(guī)檢查肝、膽、脾（空腹12h），由同一醫(yī)生分別于入選當(dāng)日和治療結(jié)束時(shí)檢測門靜脈、脾臟厚度。門靜脈測量要求：（1）測量標(biāo)準(zhǔn)切面：以右肋緣下第一肝門縱斷面為標(biāo)準(zhǔn)測量切面；（2）測量位置：在距第一肝門1～2cm處測量其寬徑。脾臟厚度測量：（1）測量標(biāo)準(zhǔn)切面：左肋間脾臟斜切面，顯示脾靜脈出門部圖像；（2）測量位置：在脾門邊緣至脾對側(cè)緣之垂直距離測量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 兩組治療后肝功能AST、ALT、ALB指標(biāo)均有顯著改善，提示鱉甲煎丸能夠減輕肝臟的炎癥。見表1。

表1 兩組肝功能比較 (±S)

表1 兩組肝功能比較 (±S)

注：兩組治療前比較，*P ＞0.05；治療前后比較，△P ＜0.05。

組別 ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/L）治療前 185.30±24.32* 169.57±19.75* 37.60±3.95*對照組 治療后 30.12±3.50△ 36.21±3.90△ 40.05±2.15△治療前 180.5±23.23 175.35±22.63 38.00±4.20治療組 治療后 31.40±5.20△ 35.51±4.50△ 41.00±3.52△

2.2 兩組影像學(xué)B超的比較 兩組治療前門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度沒有明顯差異，對照組治療后沒有顯著下降，治療組治療后門靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度明顯下降（P＜0.05），提示鱉甲煎丸能夠改善肝臟的形態(tài)，減輕門靜脈壓力。見表2。

表2 兩組治療前后門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度的比較 (±S)cm

表2 兩組治療前后門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度的比較 (±S)cm

注：兩組治療前比較，*P ＞0.05；治療前后比較，▲P ＞0.05，△P ＜0.05。

組別 門靜脈內(nèi)徑 脾臟厚度治療前 1.45±0.35 4.17±0.56對照組 治療后 1.40±0.43▲ 4.11±0.53▲治療前 1.47±0.21* 4.20±0.47*治療組 治療后 1.32±0.22△ 3.90±0.42△

3 討論

肝纖維化是在慢性損傷肝臟中，肝細(xì)胞外間質(zhì)（heptic extracellular matrix，ECM）沉積或肝細(xì)胞干枯減少所導(dǎo)致的病理改變，多由乙型肝炎病毒(HBV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染、濫用酒精或代謝失常所致。長期HBV感染，反復(fù)炎癥活動，可產(chǎn)生不同程度的肝纖維化，肝纖維化發(fā)展為彌漫性的，且伴有結(jié)節(jié)增生，正常組織結(jié)構(gòu)改變，便成肝硬化（liver cirrhosis，LC），纖維化被認(rèn)為是機(jī)體對肝細(xì)胞損傷后的修復(fù)。

肝纖維化的病因病機(jī)復(fù)雜，多屬于中醫(yī)的“脅痛、積聚、黃疸、膽脹”范疇。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)從高墜下》中指出:“血者皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)之傷，必留于脅下，蓋肝藏血之故也?！惫P者認(rèn)為本病為外感濕熱疫毒之邪，濕為有形之邪，邪客于肝，必入血分，阻滯脈道可以直接形成瘀血，濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣傷血不暢；熱為陽邪，易化火動血耗陰，熱與血搏是瘀血的主要原因；脾胃為氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，氣為血之帥，氣虛無力推動血液運(yùn)行，則氣虛血瘀；正虛邪入，氣虛血瘀，以致瘀血阻滯，著而不去，凝血與痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻滯血絡(luò)而成痞塊，“久痛多瘀、久痛多虛”，本癥遷延不愈，日久則虛實(shí)夾雜，正虛邪戀。鱉甲煎丸方中君藥炙鱉甲歸肝、腎經(jīng)，有軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰清熱、潛陽熄風(fēng)的作用，現(xiàn)代研究證實(shí)其具有增強(qiáng)免疫、提高血漿白蛋白、回縮肝脾的作用，并能抑制膠原合成，促進(jìn)膠原降解，抑制肝臟組織產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)而抗肝纖維化[2]；酒大黃、桃仁、丹皮、赤芍等破血攻瘀，疏通經(jīng)絡(luò)；柴胡、白芍疏肝柔肝；黨參、厚樸、半夏等祛痰除濕；干姜協(xié)調(diào)陰陽；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)：全方共奏破血通瘀、理氣祛痰、益氣養(yǎng)血、燮理陰陽、調(diào)和營衛(wèi)之功，使氣血充盛、陰陽平衡、營衛(wèi)調(diào)和。

超聲是簡便易行的無創(chuàng)性檢查手段，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生在聲像圖上可見肝臟形態(tài)失常，表面高低不平，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲較正常肝明顯增高，可觀察到呈直線狀、鱗片樣、大小不一、形態(tài)不同的網(wǎng)絡(luò)狀，以及粗大條索狀等增高回聲。B超能較好地評價(jià)中藥抗肝纖維化的療效，本研究提示鱉甲煎丸治療后肝臟門靜脈內(nèi)徑、脾臟的厚度減小，改善了肝臟的門靜脈內(nèi)徑，降低了門靜脈壓力。

[1]黃耀煊.肝病分子生物學(xué)[M].福州：福建科技出版社,2003.254-269

[2]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會.肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].藥品評價(jià),2007,4（4）：260-264