張志強(qiáng) 于德新 方衛(wèi)華 江 山 施浩強(qiáng) 廖貴益 趙 磊

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率約占成人全身惡性腫瘤的3%，其中80%為透明細(xì)胞癌，全球每年大約有200000人死于腎癌，而且發(fā)病率和死亡例數(shù)仍在不斷增加［1，2］。腎細(xì)胞癌的病因仍不清楚，年齡和環(huán)境對(duì)腎癌發(fā)病的影響研究較少。本研究對(duì)我科在2001年1月～2008年12月期間收治的256例腎細(xì)胞癌臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討年齡和生活環(huán)境與腎細(xì)胞癌的臨床及病理特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腎細(xì)胞癌病例256例，男性178例，女性78例，男女比例約為2∶1。年齡15～80歲，平均54.9歲;右腎細(xì)胞癌129例，左腎細(xì)胞癌124例，雙側(cè)腎細(xì)胞癌3例，左右比例約為1∶1;農(nóng)村130例，城市126例，農(nóng)村城市比例約為1∶1;＜40歲組43例，40～60歲組126例，＞60歲組87例，三組比例約為1∶3∶2。采用2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)，其中腎透明細(xì)胞癌 209例(81.6%)，腎乳頭狀癌 17例(6.6%)，嫌色細(xì)胞癌 7 例(2.7%)，集合管癌 6 例(2.3%)，囊性腎細(xì)胞癌3 例(1.2%)，其他類型 14 例(5.5%);依照2002年AJCC的TNM分期和分期組合，Ⅰ期122 例(47.7%)，Ⅱ期 73 例(28.5%)，Ⅲ期40 例(15.6%)，Ⅳ期21 例(8.2%)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用EPI data建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

無(wú)癥狀腎細(xì)胞癌85例(32.8%)，血尿者92例(35.9%)，腰部疼痛者93例(36.3%)，腹部腫塊者48例(18.8%)，同時(shí)有血尿、腰痛、腹部腫塊者14例(5.5%)，同時(shí)有血尿、腰痛、腹部腫塊三者中二項(xiàng)者32例(12.5%);腎外表現(xiàn)有血沉加快44例(17.1%)，高血壓19例(7.4%)，發(fā)熱 26例(10.1%)，貧血 20例 (7.8%)，消瘦 12 例(4.6%)，肝功能異常 41 例(16.0%)，紅細(xì)胞增多癥10例(3.9%);遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 20例(7.8%)，其中肺轉(zhuǎn)移 10 例(3.9%)，肝轉(zhuǎn)移 6 例(2.3%)，骨轉(zhuǎn)移3 例(1.2%)，腦轉(zhuǎn)移 1 例(0.4%)。

2.2 不同年齡段腎細(xì)胞癌臨床病理特征比較

2.2.1 不同年齡段腎細(xì)胞癌臨床及病理特征 無(wú)癥狀腎癌所占比例＜40歲組與＞60歲組均低于40～60歲組，且＜40歲組和40～60歲組間有顯著性差異(P=0.02)。腎透明細(xì)胞癌在腎細(xì)胞癌中的比例隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01);腎乳頭狀癌和囊性細(xì)胞癌的比例都隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低，但是三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);嫌色細(xì)胞癌和集合管癌的比例隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低，且3個(gè)年齡段間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)，見(jiàn)表1。

采用TNM分期組合，Ⅰ期腎癌的比例，40～60歲組高于＜40歲組與＞60歲組，但沒(méi)有顯著性差異;Ⅱ期腎癌的比例隨年齡增長(zhǎng)有逐漸增加趨勢(shì)，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Ⅲ期腎癌的比例40～60歲組明顯低于＜40 歲組(P=0.04)和 ＞60 歲組(P=0.059);Ⅳ期腎癌的比例在不同年齡段間沒(méi)有差別。40～60歲組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例低于＜40歲組(P=0.028)和＞60歲組(P=0.035)，差異有顯著性意義。

表1 不同年齡段腎細(xì)胞癌臨床病理特征比較

2.2.2 農(nóng)村和城市腎細(xì)胞癌臨床病理特點(diǎn)比較 農(nóng)村無(wú)癥狀腎癌比例明顯低于城市(P＜0.0001)，血尿、腰疼及腹部腫塊比例高于城市(P＜0.0001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。農(nóng)村組Ⅰ期腎癌比例低于城市組(P=0.0001)，農(nóng)村Ⅲ期腎癌(P=0.0007)和Ⅳ期腎癌(P＜0.0001)比例顯著高于城市，而Ⅱ期腎癌所占比例在農(nóng)村和城市之間沒(méi)有差異(P=0.593)。此外，農(nóng)村腎癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P＜0.0001)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(P=0.002)的比例也顯著高于城市，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，腎細(xì)胞癌病理類型，農(nóng)村和城市間沒(méi)有顯著性差異，見(jiàn)表2。

表2 農(nóng)村和城市腎細(xì)胞癌的臨床病理特征的比較(例，%)

3 討論

在我國(guó)泌尿系腫瘤中，腎腫瘤的發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤居第二位，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

3.1 年齡和環(huán)境與腎細(xì)胞癌臨床癥狀

無(wú)癥狀腎癌(incidental renal cell carcinoma)既往稱腎偶發(fā)癌，是指不具有腎癌的癥狀和體征，因其他癥狀和體征的檢查或健康體檢時(shí)所發(fā)現(xiàn)的腎癌，因其它疾病檢查發(fā)現(xiàn)有鏡下血尿而診斷為腎癌同樣被視為偶發(fā)腎癌［3］。有癥狀腎癌是指因肉眼血尿，腰疼，腫塊，惡病質(zhì)或副腫瘤綜合征等癥狀發(fā)現(xiàn)的腎癌。無(wú)癥狀腎癌不是腎腫瘤的1種病理類型，也不一定是早期癌或者是小腎癌，而是腎癌缺乏典型臨床癥狀的階段。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腎腫瘤中無(wú)癥狀癌比例為13.8% ～48.9%［4］，本資料為33.2%。近年來(lái)由于健康體檢的普及和B超、CT等影像技術(shù)的不斷發(fā)展，腎細(xì)胞癌的診斷更加準(zhǔn)確及時(shí)，無(wú)癥狀腎癌檢出率逐年增加，2001～2002年無(wú)癥狀腎癌比例為12.5%而到2008～2009年增至 45.0%。無(wú)癥狀腎癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例(5.9%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例低于有癥狀癌的 25.1%和11.7%，腫瘤大小(4.88 cm)也低于癥狀癌(7.50 cm)，這與國(guó)外研究一致。Tomas等［5］報(bào)道無(wú)癥狀腎癌與癥狀腎癌相比，無(wú)癥狀腎癌的臨床分期、腫瘤大小均明顯低于有癥狀腎癌患者，而且通過(guò)單變量分析發(fā)現(xiàn)偶發(fā)癌的預(yù)后也好于有癥狀腫瘤。

本研究中＜40歲組與＞60歲組無(wú)癥狀腎癌比例均低于40～60歲組。Abou等［6］認(rèn)為＜40歲患者無(wú)癥狀腎癌比例較低與此年齡段人群身體條件好不注重查體有關(guān)。我們認(rèn)為，這與40～60歲這一年齡段是我國(guó)體檢率(單位體檢)較高且是腎細(xì)胞癌高發(fā)人群有關(guān)。此外，傳統(tǒng)觀念對(duì)這一年齡段的生活質(zhì)量比較關(guān)注也是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的重要原因。

農(nóng)村腎細(xì)胞癌中的無(wú)癥狀腎癌比例(10.7%)遠(yuǎn)低于城市(56.1%)，我們認(rèn)為這與農(nóng)村人群對(duì)身體健康的關(guān)注程度以及農(nóng)村人群經(jīng)濟(jì)承受能力有關(guān)，農(nóng)村人群由于擔(dān)心醫(yī)療支出很少進(jìn)行健康體檢，這就使無(wú)癥狀腎腎癌得不到早期診斷，導(dǎo)致腎細(xì)胞癌的繼續(xù)進(jìn)展直至出現(xiàn)癥狀甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀或體征?？梢?jiàn)，生活環(huán)境是影響無(wú)癥狀腎癌比例的重要因素。

3.2 年齡和環(huán)境因素與腎細(xì)胞癌的病理特征

年齡與腎細(xì)胞癌病理亞型的關(guān)系仍沒(méi)有定論，但是近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)年輕人透明細(xì)胞癌發(fā)病率低于老年人［7］。本組透明細(xì)胞癌表現(xiàn)出隨年齡增長(zhǎng)所占比例逐漸增高的趨勢(shì)，但是嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌比例則隨年齡增長(zhǎng)而降低，此外，集合管癌比例也隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低。Thompson等［8］認(rèn)為不同年齡段腎細(xì)胞癌的病理亞型存在差異，嫌色細(xì)胞癌比例隨年齡增長(zhǎng)減低而乳頭狀細(xì)胞癌則增加。Suh等［9］認(rèn)為與＞40歲人群相比＜40歲人群發(fā)生嫌色細(xì)胞癌(12%vs.6%)和集合管癌(5%vs 0.5%)的比例較高，但是，Gillett等認(rèn)為與老年患者相比，年輕患者患透明細(xì)胞癌的比例低(70.1%vs.81.5%)而囊性腎癌和嫌色細(xì)胞癌(13.1%vs.3.6%)比例高，低分期比例高，預(yù)后好［7］;Denzinger等也認(rèn)為年輕患者低分期(pT1–pT2N0M0)，低分級(jí)腫瘤比例高［10］，但 Sánchez-Ortiz等認(rèn)為與老年人相比，年輕人中組織分化較差的腎細(xì)胞癌病理類型比例較高［11］。一些學(xué)者認(rèn)為年齡是腎細(xì)胞癌重要的預(yù)后因子［8］，但是我們認(rèn)為不應(yīng)該把年齡簡(jiǎn)單的作為腎細(xì)胞癌的重要預(yù)后因子，這是因?yàn)椴煌挲g段腎細(xì)胞癌病理亞型構(gòu)成比不同，而不同腎細(xì)胞癌病理亞型的預(yù)后不同(如透明細(xì)胞癌的預(yù)后要好于集合管癌)，如果用年齡判讀預(yù)后應(yīng)充分考慮病理亞型，以免產(chǎn)生偏倚。此外，這種差異還與研究樣本含量不同，生活環(huán)境，種族不同有關(guān)。

農(nóng)村與城市相比透明細(xì)胞癌，乳頭狀細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞癌和顆粒細(xì)胞癌在腎細(xì)胞癌中所占比例沒(méi)有顯著性差異，集合管細(xì)胞癌比例較高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為腎細(xì)胞癌各病理亞型在農(nóng)村和城市間沒(méi)有差別，但是不同年齡腎細(xì)胞癌的病理類型存在一定差異。

3.3 年齡和環(huán)境因素與臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

本研究發(fā)現(xiàn)＜40歲和＞60歲組患者比41～60歲組患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，＜40歲組間發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例高于41～60歲組和＞60歲組。Sanchez-Ortiz等觀察到≤40歲患者的與老年患者相比更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且組織分化較差的腎細(xì)胞癌(肉瘤樣細(xì)胞癌)發(fā)生率較高，但是與老年腎癌患者相比年輕患者的預(yù)后較好［11］。＜40歲組、40～60歲組Ⅰ期腎癌比例均顯著高于＞60歲組，Ⅲ期腎癌在40～60歲組的比例明顯低于＜40歲組和＞60歲組。我們認(rèn)為這種差異出現(xiàn)有三方面原因:①與＜40歲組容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。依照2002年AJCC的TNM分期和分期組合無(wú)論腫瘤大小及是否腎周筋膜浸潤(rùn)，一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其TNM分期組合就應(yīng)劃分為Ⅲ期或Ⅳ期，這樣就使一部分局限于腎筋膜內(nèi)的腎腫瘤由于出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而將其臨床分期劃分為Ⅲ期或Ⅳ期。這與國(guó)內(nèi)陳軍［12］等按照Robson分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的研究基本一致。②40～60歲組無(wú)癥狀腎癌比例高于＜40歲組與＞60歲組，＜40歲組有癥狀癌比例高于其他兩組，由于無(wú)癥狀癌的臨床病理分期多屬早期，這就使該組局限性腎癌(Ⅰ期和Ⅱ期)比例增加，局部進(jìn)展性腎癌(Ⅲ期)比例下降。③年輕患者腎細(xì)胞癌病理亞型內(nèi)部構(gòu)成與其他各組不同，年輕患者(＜40歲組)集合管癌比例高于其他組而透明細(xì)胞癌比例相對(duì)較低。集合管癌進(jìn)展快，預(yù)后較差。

本研究表明農(nóng)村腎細(xì)胞癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例(26.2%)高于城市 (7.2%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例(13.8%)高于城市 (1.6%)，Ⅲ 期腎細(xì)胞癌比例(21.5%)顯著高于城市患者(9.5%)，Ⅳ期腎細(xì)胞癌比例農(nóng)村(13.8%)明顯高于城市患者(2.4%)。這與農(nóng)村人群對(duì)身體的關(guān)注程度及基層醫(yī)療人員的診療水平有關(guān)。農(nóng)村健康體檢率低，基層醫(yī)療人員水平相對(duì)較低且醫(yī)療設(shè)備較落后，這就使腎癌得不到早期診斷，導(dǎo)致腎細(xì)胞癌的繼續(xù)進(jìn)展直至出現(xiàn)癥狀甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀或體征。

綜上所述，不同年齡段腎細(xì)胞癌的臨床及病理特征存在差異，農(nóng)村和城市間病理特征沒(méi)有差異而臨床特征有差別。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)腎癌診斷時(shí)的腫瘤體積隨時(shí)間推移逐漸縮小，由2001年的6.13 cm降至2008年的5.80 cm。這可能與技術(shù)和方法的更新對(duì)腎癌尤其是小腎癌能進(jìn)行早期診斷有關(guān)?？傊?，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高腎癌患者生存率的重要因素，重視中年人群(40～60)和農(nóng)村人群，關(guān)注年輕人群(＜40歲)和老年人群(＞60歲)是早期發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌的重要途徑。

［1］ Lipworth L，Tarone RE，McLaughlin JK.The epidemiology of renal cell carcinoma〔J〕.J Urol，2006，176((6Pt1):2353.

［2］ Jemal A，Tiwari RC，Murray T，et al.Cancer statistics〔J〕.CA Cancer JClin，2004，54(1):8.

［3］ 李愛(ài)軍，孫穎浩，楊 波，等.450例腎細(xì)胞癌的臨床回顧分析〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2006，21(12):907.

［4］ 馬建輝.腎細(xì)胞癌診斷治療指南.見(jiàn):那彥群，孫 光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1～15.

［5］ Gudbjartsson T，Thoroddsen A，Petursdottir V，et al.Effect of incident detection for survival of patients with renal cell carcinoma:Result of population-based study of701 patients〔J〕.Urology，2005，66(6):1186.

［6］ Abou El，F(xiàn)ettouh HI，Cherullo EE，et al.Sporadic renal cell carcinoma in young adults:presentation，treatment，and outcome〔J〕.Urology，2002(5)，60:806.

［7］ Gillett MD，Cheville JC，Karnes RJ，et al.Comparison of presentation and outcome for patients18 to 40 and 60 to70 years old with solid renal masses〔J〕.J Urol，2005，173(6):1893.

［8］ Houston Thompson，MD，Maria A，et al.Renal cell carcinoma in young and old patients:Is there a difference?〔J〕.J Urol，2008，180(4):1262.

［9］ Suh JH，Oak T，Ro JY，et al.Clinicopathologic features of renal cell carcinoma in young adults:a comparison study with renal cell carcinoma in older patients〔J〕.Int J Clin Exp Pathol，2009，2(5)，489.

［10］ Denzinger S，OttoW，Burger M，et al.Sporadic renal cell carcinoma in young and elderly patients:are there different clinicopathological features and disease specific survival rates?〔J〕.World JSurg Oncol，2007，5(5):16.

［11］ Sanchez-Ortiz RF，Rosser CJ，Madsen LT，et al.Young age is an independent prognostic factor for survival of sporadic renal cell carcinoma〔J〕.JUrol，2004，171(6 Pt1):2160.

［12］ 陳 軍，徐袛順，張 怡，等.年齡因素與成人腎惡性腫瘤臨床發(fā)病特點(diǎn)的關(guān)系〔J〕.中華泌尿外科學(xué)雜志，2006，27(2):93.