張淑蓮 馬 武 范志剛

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)惡性程度高。不能手術(shù)切除的肝癌，臨床常選用肝動(dòng)脈插管栓塞化療術(shù)(TACE)。為在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高療效，本院從2008年7月至2009年12月，對33例原發(fā)性肝細(xì)胞癌進(jìn)行了肝動(dòng)脈插管栓塞化療，聯(lián)合三維立體適形放療，現(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年7月～2009年12月共收治33例原發(fā)性肝癌，所有病例均按全國肝癌診療規(guī)范［1］，診斷為原發(fā)性肝癌，入組條件:TNM分期原發(fā)灶為T2～T4，無明顯黃疸腹腔積液，無肝外轉(zhuǎn)移，KPS≥50分。

1.2 治療方法

1.2.1 肝動(dòng)脈插管栓塞化療(TACE) 采用Seldinger法經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，化療藥物為絲裂霉素8～12 mg，5-氟脲嘧啶 750～1000 mg，吡柔比星50～60 mg，羥基喜樹堿20 mg，栓塞劑為超液化碘油10～30 ml，間隔3周行下一次TACE，共治療2～3次。

1.2.2 三維適形放療(3-DRT) 在TACE結(jié)束4～6周后，復(fù)查全身情況無放療禁忌癥后行3-DRT。全部病例經(jīng)CT定位掃描，根據(jù)影象學(xué)資料確定GTV，CTV為GTV外擴(kuò)1～1.5 cm.采用托能 TPS設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，注意保護(hù)腎臟。應(yīng)用西門子Primus-E型加速器實(shí)施三維適形非共面多野放療，每日照射一次，單次劑量為2Gy，平均總處方劑量為60～65 Gy，分30～32.5次完成治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后腫瘤CT改變，AFP、肝功能及全身狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效

33例原發(fā)性肝癌，治療后1個(gè)月經(jīng)CT檢查14例CR，11例PR，6例NC，1例PD，1例治療后1周出現(xiàn)黃疸，死于急性肝功能衰竭?？傆行?CR+PR)為75.7%，其中有2例因無法行介入手術(shù)治療而單獨(dú)行三維適形放療。

2.2 AFP及肝功能變化

治療前、后AFP及肝功能指標(biāo)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 33例HCC治療前后AFP及肝功能情況±s)

表1 33例HCC治療前后AFP及肝功能情況±s)

時(shí)間 AFP(μg/L) GOT(U/L) γ-GT(U/L) TB1L(μmol/L)1346 ±115.4 22.3 ±4.2 106.2 ±3.2 26.3 ±2.1治療后1 個(gè)月 634 ±78.2 11.3 ±3.1 89.3 ±3.6 14.9 ±2.2 t值治療前52.7 20.0 26.5 29.2 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 不良反應(yīng)

治療后26例出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、乏力、納差癥狀，19例出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制，6例出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，經(jīng)對癥處理及G-CSF或GM-CSF治療后血像恢復(fù)正常。

3 討論

原發(fā)性肝細(xì)胞癌是常見惡性腫瘤，大部分就診患者已失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。長期以來肝癌的放療一直是棘手的問題。曾嘗試過全肝放療，移動(dòng)條照射。但由于肝臟正常組織放療耐受性差，放療后常導(dǎo)致肝功損害，肝臟纖維化，故無法有效提高腫瘤區(qū)放療劑量，治療效果不好。而三維立體適形放療，可準(zhǔn)確定位肝癌靶區(qū)，使得放射野在各個(gè)方向均與靶區(qū)一致，并避開大部分正常肝組織，通過多野適形分次照射，有效地提高靶區(qū)劑量，降低了正常肝組織的照射劑量，使根治早期肝癌成為可能，并可使中晚期肝癌姑息性放射治療的效果明顯提高［2～4］。

目前的肝動(dòng)脈插管栓塞化療由于有數(shù)字減影技術(shù)(DSA)的幫助，可以做到精確的肝臟腫瘤供血?jiǎng)用}超選，通過局部化療及栓塞，治療效果明顯，近期緩解率高，但HCC的供血十分豐富，肝動(dòng)脈栓塞后形成側(cè)支循環(huán)，并有門肝供血，單純的TACE治療難以徹底全部消除病灶，即使多次重復(fù)仍有腫瘤組織細(xì)胞殘存，導(dǎo)致治療后局部復(fù)發(fā)，難以提高遠(yuǎn)期生存率。肝動(dòng)脈插管栓塞化療聯(lián)合三維適形放療，兩者序貫治療體現(xiàn)了放化療在局部的結(jié)合，為尋找高層次綜合治療的結(jié)合點(diǎn)作了嘗試。目的主要是為了進(jìn)一步提高近期緩解率，鞏固TACE的治療成果，減少殘余腫瘤組織細(xì)胞的存在。以期達(dá)到延長生存期的目的，從我們的初步觀察來看，經(jīng)過治療，患者肝臟腫瘤近期緩解率(PR+CR)達(dá)到75.7%，治療后AFP明顯下降，且治療對患者的一般狀況，肝臟功能無明顯不良影響，部分患者肝功能還得到了改善。但由于該組患者臨床觀察時(shí)間仍較短，尚未達(dá)到預(yù)期的觀察時(shí)間，故遠(yuǎn)期生存率有待以后觀察。

原發(fā)性肝癌的綜合治療已有較長的歷史，1979年Friedman［5］，就外照射與肝動(dòng)脈栓塞化療結(jié)合作了Ⅰ、Ⅱ期臨床研究，以評估其安全性及毒副作用。自此以后人們將全肝照射與肝動(dòng)脈栓塞化療結(jié)合起來，Stillwagon［6］認(rèn)為放化療結(jié)合運(yùn)用時(shí)，全肝放療適宜超分割進(jìn)行120 cGy，Bid，總劑量為24 Gy。但影響預(yù)后的因素仍是肝功能的損害，肝臟纖維化，甚至一部分患者出現(xiàn)食管炎。以后放療的技術(shù)發(fā)展為全肝移動(dòng)條照射，但情況仍未得到根本的改善，靶區(qū)總劑量仍未有效提高，正常肝臟組織的損害并未明顯減輕。

三維適形放療的最大優(yōu)勢就是由于減少了靶區(qū)的體積使正常肝組織受照量減少到最低，并可以有效地提高腫瘤組織靶區(qū)的劑量，本組患者在TACE后的3-DRT總劑量達(dá)到60～65 Gy，這是以往肝臟放療無法達(dá)到的。

除了TACE及3-DRT兩者單獨(dú)應(yīng)用均可產(chǎn)生明確的治療效果以外，兩者聯(lián)合應(yīng)用，體現(xiàn)了綜合治理的效果，產(chǎn)生了明顯的協(xié)同作用［7，8］。TACE治療后由于局部化療及栓塞劑的作用，腫瘤組織大部分得到控制，多數(shù)患者腫瘤體積縮小。由于我們采用了TACE與3-DRT的序貫治療，3-DRT的靶區(qū)有可能達(dá)到最小范圍，且由于碘油的沉積，腫瘤病灶的顯現(xiàn)，使得靶區(qū)的輪廓更為清晰，可以更加精確地勾畫GTV及CTV;其次，聯(lián)合化療藥，3-DRT的分次施行，使得各種治療作用于腫瘤增殖和不同時(shí)期，這樣在不同的細(xì)胞周期均殺傷一定比例的放化療敏感細(xì)胞;再次，我們研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的不良反應(yīng)并未明顯增加，在觀察指標(biāo)中，大部分患者的一般狀況、肝腎功能、血像，未出現(xiàn)治療引起的惡化。

總之，TACE結(jié)合3-DRT，兩者序貫治療，我們進(jìn)行了初步的探討和摸索，在局部產(chǎn)生針對原發(fā)性肝癌的綜合治療效果，并未造成明顯的對肝臟正常組織的損傷及毒副作用，治療是安全可靠的，其遠(yuǎn)期治療效果仍有待于繼續(xù)觀察總結(jié)。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范(第二分冊)〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1991:1～54.

［2］ Matsuura M，Nakajima N，Arai K，et al.The usefulness of radiation therapy for hepatocelluar carcinoma〔J〕.Hepatogastroenterology，1998，45(21):791.

［3］ Robertson JM，McGinn CJ，Walker S，et al.A Phase I trial of hepatic arterial bromodeoxyuridine and conformal radiation therapy for patients with primary hepato biliary cancers or colorectal livermetastases〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，1997，39(5):1087.

［4］ Robertson JM，Lawrence TS，Andrews JC，et al.Long-term results of hepatic artery fluorodeoxyuridine and conformal radiation therapy for primary hepatobiliary cancers〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，1997，37(2):325.

［5］ Friedman MA，Volberding PA，Cassidy MJ，et al.Therapy for hepatocelluar cancerwith intrahepatic arterial adriamycin and 5-fluorouracil combined with whole-liver irradiation:a northern California oncology group study〔J〕.Cancer Treat Rep，1979，63:1885.

［6］ Stilluagon G，Order SE，Guse C，et al.Prognostic factors in unresectable hepato cellular cancer:Radiation therapy oncology group study〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，1991，20(1):65.

［7］ Seong J，Keum KC，Han KH，et al.Combined transcatheter arterial chemoembolization and local radiotherapy of unresectable hepatocellular carcinoma〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，1999，43(2):393.

［8］ Chen JC，Chuang VP，Cheng SH，et al.Local radiotherapy with or without transcather anterial chemoembolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47(2):435.