張淑蓮 馬 武 范志剛
原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)惡性程度高。不能手術(shù)切除的肝癌,臨床常選用肝動(dòng)脈插管栓塞化療術(shù)(TACE)。為在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高療效,本院從2008年7月至2009年12月,對(duì)33例原發(fā)性肝細(xì)胞癌進(jìn)行了肝動(dòng)脈插管栓塞化療,聯(lián)合三維立體適形放療,現(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下。
2008年7月~2009年12月共收治33例原發(fā)性肝癌,所有病例均按全國肝癌診療規(guī)范[1],診斷為原發(fā)性肝癌,入組條件:TNM分期原發(fā)灶為T2~T4,無明顯黃疸腹腔積液,無肝外轉(zhuǎn)移,KPS≥50分。
1.2.1 肝動(dòng)脈插管栓塞化療(TACE) 采用Seldinger法經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈穿刺,超選至腫瘤供血?jiǎng)用},化療藥物為絲裂霉素8~12 mg,5-氟脲嘧啶 750~1000 mg,吡柔比星50~60 mg,羥基喜樹堿20 mg,栓塞劑為超液化碘油10~30 ml,間隔3周行下一次TACE,共治療2~3次。
1.2.2 三維適形放療(3-DRT) 在TACE結(jié)束4~6周后,復(fù)查全身情況無放療禁忌癥后行3-DRT。全部病例經(jīng)CT定位掃描,根據(jù)影象學(xué)資料確定GTV,CTV為GTV外擴(kuò)1~1.5 cm.采用托能 TPS設(shè)計(jì)治療計(jì)劃,注意保護(hù)腎臟。應(yīng)用西門子Primus-E型加速器實(shí)施三維適形非共面多野放療,每日照射一次,單次劑量為2Gy,平均總處方劑量為60~65 Gy,分30~32.5次完成治療。
治療前后腫瘤CT改變,AFP、肝功能及全身狀況。
兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),兩組間率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。
33例原發(fā)性肝癌,治療后1個(gè)月經(jīng)CT檢查14例CR,11例PR,6例NC,1例PD,1例治療后1周出現(xiàn)黃疸,死于急性肝功能衰竭??傆行?CR+PR)為75.7%,其中有2例因無法行介入手術(shù)治療而單獨(dú)行三維適形放療。
治療前、后AFP及肝功能指標(biāo)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
表1 33例HCC治療前后AFP及肝功能情況±s)
表1 33例HCC治療前后AFP及肝功能情況±s)
時(shí)間 AFP(μg/L) GOT(U/L) γ-GT(U/L) TB1L(μmol/L)1346 ±115.4 22.3 ±4.2 106.2 ±3.2 26.3 ±2.1治療后1 個(gè)月 634 ±78.2 11.3 ±3.1 89.3 ±3.6 14.9 ±2.2 t值治療前52.7 20.0 26.5 29.2 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
治療后26例出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、乏力、納差癥狀,19例出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制,6例出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制,經(jīng)對(duì)癥處理及G-CSF或GM-CSF治療后血像恢復(fù)正常。
原發(fā)性肝細(xì)胞癌是常見惡性腫瘤,大部分就診患者已失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。長期以來肝癌的放療一直是棘手的問題。曾嘗試過全肝放療,移動(dòng)條照射。但由于肝臟正常組織放療耐受性差,放療后常導(dǎo)致肝功損害,肝臟纖維化,故無法有效提高腫瘤區(qū)放療劑量,治療效果不好。而三維立體適形放療,可準(zhǔn)確定位肝癌靶區(qū),使得放射野在各個(gè)方向均與靶區(qū)一致,并避開大部分正常肝組織,通過多野適形分次照射,有效地提高靶區(qū)劑量,降低了正常肝組織的照射劑量,使根治早期肝癌成為可能,并可使中晚期肝癌姑息性放射治療的效果明顯提高[2~4]。
目前的肝動(dòng)脈插管栓塞化療由于有數(shù)字減影技術(shù)(DSA)的幫助,可以做到精確的肝臟腫瘤供血?jiǎng)用}超選,通過局部化療及栓塞,治療效果明顯,近期緩解率高,但HCC的供血十分豐富,肝動(dòng)脈栓塞后形成側(cè)支循環(huán),并有門肝供血,單純的TACE治療難以徹底全部消除病灶,即使多次重復(fù)仍有腫瘤組織細(xì)胞殘存,導(dǎo)致治療后局部復(fù)發(fā),難以提高遠(yuǎn)期生存率。肝動(dòng)脈插管栓塞化療聯(lián)合三維適形放療,兩者序貫治療體現(xiàn)了放化療在局部的結(jié)合,為尋找高層次綜合治療的結(jié)合點(diǎn)作了嘗試。目的主要是為了進(jìn)一步提高近期緩解率,鞏固TACE的治療成果,減少殘余腫瘤組織細(xì)胞的存在。以期達(dá)到延長生存期的目的,從我們的初步觀察來看,經(jīng)過治療,患者肝臟腫瘤近期緩解率(PR+CR)達(dá)到75.7%,治療后AFP明顯下降,且治療對(duì)患者的一般狀況,肝臟功能無明顯不良影響,部分患者肝功能還得到了改善。但由于該組患者臨床觀察時(shí)間仍較短,尚未達(dá)到預(yù)期的觀察時(shí)間,故遠(yuǎn)期生存率有待以后觀察。
原發(fā)性肝癌的綜合治療已有較長的歷史,1979年Friedman[5],就外照射與肝動(dòng)脈栓塞化療結(jié)合作了Ⅰ、Ⅱ期臨床研究,以評(píng)估其安全性及毒副作用。自此以后人們將全肝照射與肝動(dòng)脈栓塞化療結(jié)合起來,Stillwagon[6]認(rèn)為放化療結(jié)合運(yùn)用時(shí),全肝放療適宜超分割進(jìn)行120 cGy,Bid,總劑量為24 Gy。但影響預(yù)后的因素仍是肝功能的損害,肝臟纖維化,甚至一部分患者出現(xiàn)食管炎。以后放療的技術(shù)發(fā)展為全肝移動(dòng)條照射,但情況仍未得到根本的改善,靶區(qū)總劑量仍未有效提高,正常肝臟組織的損害并未明顯減輕。
三維適形放療的最大優(yōu)勢(shì)就是由于減少了靶區(qū)的體積使正常肝組織受照量減少到最低,并可以有效地提高腫瘤組織靶區(qū)的劑量,本組患者在TACE后的3-DRT總劑量達(dá)到60~65 Gy,這是以往肝臟放療無法達(dá)到的。
除了TACE及3-DRT兩者單獨(dú)應(yīng)用均可產(chǎn)生明確的治療效果以外,兩者聯(lián)合應(yīng)用,體現(xiàn)了綜合治理的效果,產(chǎn)生了明顯的協(xié)同作用[7,8]。TACE治療后由于局部化療及栓塞劑的作用,腫瘤組織大部分得到控制,多數(shù)患者腫瘤體積縮小。由于我們采用了TACE與3-DRT的序貫治療,3-DRT的靶區(qū)有可能達(dá)到最小范圍,且由于碘油的沉積,腫瘤病灶的顯現(xiàn),使得靶區(qū)的輪廓更為清晰,可以更加精確地勾畫GTV及CTV;其次,聯(lián)合化療藥,3-DRT的分次施行,使得各種治療作用于腫瘤增殖和不同時(shí)期,這樣在不同的細(xì)胞周期均殺傷一定比例的放化療敏感細(xì)胞;再次,我們研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合治療的不良反應(yīng)并未明顯增加,在觀察指標(biāo)中,大部分患者的一般狀況、肝腎功能、血像,未出現(xiàn)治療引起的惡化。
總之,TACE結(jié)合3-DRT,兩者序貫治療,我們進(jìn)行了初步的探討和摸索,在局部產(chǎn)生針對(duì)原發(fā)性肝癌的綜合治療效果,并未造成明顯的對(duì)肝臟正常組織的損傷及毒副作用,治療是安全可靠的,其遠(yuǎn)期治療效果仍有待于繼續(xù)觀察總結(jié)。
[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范(第二分冊(cè))〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1991:1~54.
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