印春濤 徐高峰

胃癌是我國高發(fā)的常見病之一，而且檢查出來后常常為進(jìn)展期胃癌，少數(shù)患者已不能手術(shù)，即使能進(jìn)行根治性手術(shù)的患者，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率也很高，常規(guī)放化療的緩解率也很低［1］。國內(nèi)外報道經(jīng)腫瘤供血動脈介入化療后，腫瘤組織病理學(xué)有效率達(dá)65%～80%。我科2001年3月至2005年5月，對50例進(jìn)展期胃癌經(jīng)影像學(xué)檢查能行外科手術(shù)切除的患者，進(jìn)行術(shù)前動脈介入化療栓塞，取得了一定的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年3月至2005年5月，我們對50例經(jīng)影像、胃鏡及病理檢查確診的進(jìn)展期胃癌患者，行術(shù)前動脈化療栓塞，其中男性32例，女性18例，年齡41～73歲，中位年齡54歲。腫瘤部位:賁門和胃底部16例，胃體部12例，胃竇部22例。病理學(xué)分化:低分化腺癌31例，未分化腺癌2例，中、高分化腺癌6例，印戒細(xì)胞癌3例，管狀腺癌5例，黏液腺癌3例。腫瘤按大體形態(tài)分為腫塊型和浸潤潰瘍型:腫塊型26例，浸潤潰瘍型24例;前者進(jìn)行化療及栓塞治療，后者僅行化療。根據(jù)1985年國際抗癌聯(lián)盟頒布的國際TNM分期:Ⅱ期21例，Ⅲ期27例，其中Ⅲa期15例，Ⅲb期12例，Ⅳ期2例。

1.2 治療方法

常規(guī)消毒局麻下采用改良Seldinger法，行股動脈穿刺，引入4F血管鞘，經(jīng)鞘引入4FRH導(dǎo)管至腹腔干動脈造影，根據(jù)腫瘤所在部位和血供分布情況，進(jìn)行超選擇性插管至相應(yīng)的腫瘤供血動脈，一般賁門和胃底部腫瘤選擇胃左動脈，胃體部腫瘤選擇胃左動脈及胃右動脈，胃竇部腫瘤選擇胃右動脈及胃十二指腸動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物，采用FDM方案:5-Fu 750 mg/m2，MMC 10 mg/m2，DDP 60 mg/m2。根據(jù)腫瘤供血情況，其中26例腫塊型胃癌先經(jīng)導(dǎo)管化療后，再將10 mg MMC與5～10 ml超液化碘油制成的乳劑，經(jīng)供血動脈栓塞，至供血動脈血流緩慢時停止注入。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液及抗炎治療3天，并給予抗酸及保護(hù)胃黏膜治療，栓塞治療患者術(shù)后禁食48～72 h，并予靜脈營養(yǎng)，從流質(zhì)逐步到正常飲食。根據(jù)患者介入治療術(shù)后恢復(fù)情況，7～14 d后行胃癌根治術(shù)。

1.3 觀察項目

經(jīng)介入化療(栓塞)術(shù)后及胃癌根治術(shù)后觀察下列情況:①介入術(shù)后不良反應(yīng)情況，手術(shù)中腫瘤剝離切除情況及外科術(shù)后恢復(fù)情況。② 切除標(biāo)本組織病理學(xué)改變情況。按照日本胃癌規(guī)約12版中關(guān)于胃癌內(nèi)科治療的記載要求，0級(無效)為癌前緣細(xì)胞無變性、壞死;1級(輕度有效)為1/3～2/3的癌細(xì)胞變性、壞死;2級(中度有效)為2/3以上的癌細(xì)胞變性、壞死;3級(顯著有效)為全部癌細(xì)胞壞死消失，以肉芽組織或纖維組織代替。1～3級為有效。③ 外科術(shù)后，患者每6個月行影像學(xué)檢查一次，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 介入治療術(shù)后不良反應(yīng)

50例術(shù)前行介入治療患者中，26例腫塊型胃癌行化療加栓塞治療，未行栓塞治療的患者僅出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐，經(jīng)補(bǔ)液、對癥治療后迅速好轉(zhuǎn)。26例栓塞患者均有不同程度的惡心、嘔吐，其中有2例出現(xiàn)黑便，分別給予補(bǔ)液、抗酸以及保護(hù)胃黏膜治療后癥狀消失。血常規(guī)檢查19例出現(xiàn)白細(xì)胞不同程度下降，分別給予升白細(xì)胞藥物治療后，恢復(fù)正常。所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，都在預(yù)定時間內(nèi)完成手術(shù)。

2.2 外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況

50例患者均進(jìn)行了外科手術(shù)治療，其中全胃切除16例，胃部分切除34例，術(shù)中見腫瘤周圍組織出現(xiàn)不同程度的纖維化，腫塊易于剝離切除，出血少。術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺、出血及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 組織病理學(xué)檢查結(jié)果

所有切除標(biāo)本均行組織病理學(xué)檢查，總有效率為74.0%，其中輕度有效為52.0%，中度有效為22.0%。大體類型與療效的關(guān)系見表1，病理分化程度與病理療效的關(guān)系見表2。

表1 胃癌大體類型與病理療效的關(guān)系(例)

表2 胃癌病理分化程度與病理療效的關(guān)系(例)

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況

胃癌患者介入治療及外科根治術(shù)后，每6個月行1次影像學(xué)檢查，50例患者均獲得隨訪，患者術(shù)后6、12、18、24 個月的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為 0、2.6%、12.0%、23.6%。

3 討論

術(shù)前動脈介入治療是近年來采用的新輔助化療的重要方法之一，進(jìn)展期胃癌行外科根治術(shù)前經(jīng)動脈灌注化療及栓塞治療能提高腫瘤部位的藥物濃度，增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷能力，縮小病灶，使病變與周圍正常組織的界限變得清晰，提高手術(shù)切除率［2，3］。本組50例中大多數(shù)患者病灶周圍出現(xiàn)不同程度的纖維化，病變周圍組織浸潤黏連程度減輕，腫瘤易于剝離切除。

介入化療的重要作用之一就是促使腫瘤細(xì)胞的組織壞死。通過介入化療可使腫瘤細(xì)胞核濃縮，細(xì)胞間質(zhì)呈嗜酸性改變，癌腺管結(jié)構(gòu)破壞，使癌細(xì)胞變性壞死，癌細(xì)胞核可見核固縮、核碎裂，癌組織間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤，可見泡沫細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，腫瘤組織可見鈣化及纖維化，腫瘤細(xì)胞的壞死消失以肉芽組織或纖維組織代替。本組病例當(dāng)中，所有病例均進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，組織病理學(xué)有效率達(dá)74.0%。腫塊型胃癌組織病理學(xué)改變較浸潤潰瘍型有效率高，可能是因為進(jìn)行栓塞的原因。

腫瘤的生長依賴于腫瘤血管的生成，抑制腫瘤血管的生成或控制腫瘤血供可以阻斷原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤的侵襲和生長［4］。胃癌術(shù)前經(jīng)動脈灌注及栓塞治療，一方面可使微小轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶的腫瘤細(xì)胞消除，同時，介入灌注及栓塞可使腫瘤缺血，從而減少了術(shù)中牽拉和擠壓可能造成的腫瘤醫(yī)源性播散，降低了胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。另外，胃癌術(shù)前選擇性動脈化療栓塞可能通過TNF介導(dǎo)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及內(nèi)皮細(xì)胞合成抗凝血因子TM的能力下降致血管內(nèi)凝血而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，從而減少腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移［5］。本組對26例腫塊型血供豐富的腫瘤，在化療的同時進(jìn)行栓塞治療，進(jìn)一步阻斷腫瘤血供，使得腫瘤血管發(fā)生炎性水腫，血管黏膜增厚，血栓形成，使腫瘤組織出現(xiàn)大片凝固性壞死，減少腫瘤細(xì)胞脫落，控制術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

介入治療后進(jìn)行胃癌根治術(shù)的手術(shù)時間，一般為1～2周，因為化療藥物抑制腫瘤細(xì)胞是暫時的，48 h細(xì)胞增殖指數(shù)下降，7～10天后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，又進(jìn)入增殖期［6］。所以，患者一般情況良好，最好于介入治療7天后進(jìn)行根治術(shù)，一般情況不好的對癥處理后，手術(shù)時間不超過2周，時間太長影響治療效果。

進(jìn)展期胃癌外科根治術(shù)前行動脈灌注化療藥物及栓塞治療，作為1種有效的輔助治療手段，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，術(shù)后雖出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，通過補(bǔ)液、消炎、抗酸以及保護(hù)胃黏膜治療，癥狀迅速消失，不影響手術(shù)的同時，使得腫瘤易于切除，使組織病理學(xué)發(fā)生有效改變，降低腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。因此，胃癌外科根治術(shù)前進(jìn)行介入化療或手術(shù)，是1種非常有效的方法。

［1］ Schipper DL，Wagener DJ.Chemotherapy of gastric cancer〔J〕.Anticancer Drugs，1996，7(2):137.

［2］ 李茂全，顏志平，王建華，等.胃癌介入治療的療效探討〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2000，9(1):28.

［3］ Kelsen.Adjuvant and Neoaddjuvant therapy for gastric cncer〔J〕.Semin Oncol，1996，23(3):379.

［4］ 張跟山，周勝利，曹建明，等.術(shù)前介入治療預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的療效評價〔J〕.腫瘤學(xué)雜志，2003，9(4):204.

［5］ 孫碎康，蒲忠豪，嚴(yán)律男，等.胃癌患者術(shù)前選擇性動脈栓塞化療對腫瘤血管的影響〔J〕.中國普通外科雜志，2002，11(4):202.

［6］ 于學(xué)林，崔進(jìn)國，孫興旺.進(jìn)展期胃癌規(guī)范化介入治療方案〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2005，14(1):108.