謝群 張亞東 張征榮 褚靖

原發(fā)性精索靜脈曲張是男性常見疾病，可導(dǎo)致男性不育癥[1]，外科手術(shù)是其主要治療方式?，F(xiàn)將我院自1999年來共144例采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者情況進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例144例，左側(cè)112例，雙側(cè)32例；年齡17～49歲，平均28.6歲，病史1周～13年。臨床表現(xiàn)主要為左側(cè)或雙側(cè)陰囊有墜脹感；部分患者因婚后不育來診體檢時發(fā)現(xiàn)；少數(shù)無自覺癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)精索靜脈曲張。患者無同側(cè)腹膜后或盆腔區(qū)域手術(shù)史。

全部病例均經(jīng)彩超證實，并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。診斷標(biāo)準(zhǔn): 平靜呼吸時靜脈內(nèi)徑≥2mm[a]和(或)Valsalva檢查時內(nèi)徑≥3mm。隨機(jī)分為兩組:開放組76例，年齡17～44歲，平均26.9歲，其中精索靜脈曲張Ⅲ度52例、Ⅱ度24例；腹腔鏡組68例，年齡13～47歲，平均24.9歲，Ⅲ度57例、Ⅱ度11例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放組 腰硬聯(lián)合麻醉 患者取平臥位，取左下腹反麥?zhǔn)宵c處斜切口，長3～5cm。在腹膜后面找到擴(kuò)張的精索靜脈。游離一小段靜脈，將靜脈雙道結(jié)扎，中間切斷，再將兩斷端的絲線結(jié)扎。分離過程中盡量游離搏動的精索內(nèi)動脈予以避開。止血后逐層關(guān)閉切口，不置引流。

1.2.2 腹腔鏡組 腰硬聯(lián)合麻醉 患者平臥，略呈頭低腳高斜位。臍下作弧形切口約1cm，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力至15mmHg后拔出，插入10mm套管針及內(nèi)鏡，觀察腹腔情況。然后在右側(cè)麥?zhǔn)宵c及左側(cè)相對應(yīng)位置先后分別作5mm切口，在內(nèi)鏡監(jiān)視下放入相應(yīng)口徑的套管針及操作器械。于內(nèi)環(huán)上方1.5cm左右處可見“人”字形分叉，在此分叉近端1.5～2.0cm處剪開后腹膜，暴露精索血管束。盡量找到并游離明顯搏動的精索內(nèi)動脈。結(jié)扎方法采用7號絲線，分別于兩側(cè)結(jié)扎血管，所扎靜脈均不切斷，不置引流管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、精索內(nèi)動脈能否找出病例數(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、相關(guān)費用等參數(shù)，采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

本組全部病例術(shù)后通過電話或門診復(fù)查隨訪3～48個月，所有病例無切口感染，切口Ⅰ期愈合，無發(fā)熱、出血等并發(fā)癥。且均無復(fù)發(fā)。

腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、精索內(nèi)動脈游離率、術(shù)后住院時間等明顯優(yōu)于開放組，盡管開放組住院費用低于腹腔鏡組，但如加上相關(guān)費用形成的總費用，二者則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 精索靜脈兩種高位結(jié)扎術(shù)效果比較±s)

表1 精索靜脈兩種高位結(jié)扎術(shù)效果比較±s)

注:相關(guān)費用包括陪護(hù)費、營養(yǎng)費、誤工費等，開放組和腹腔鏡組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)時間 術(shù)中 精索內(nèi)動脈 術(shù)后住院 住院費用 相關(guān)費用n (min) 出血量(mL) 找出例數(shù)n 時間(d) (元) (元)開放組(76) 44.8±7.5 60±10 20 6.7±1.6 5100±786 1900±580腹腔鏡組(68) 38.5±13.2 30±15 44 3.8±1.5 5800±583 1100±350

3 討論

精索靜脈曲張在男性人群中的發(fā)病率為10%～15%，治療方法主要是手術(shù)治療。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是兩種臨床應(yīng)用比較廣泛的術(shù)式。腹膜后小切口一直是治療精索靜脈曲張的主要方法。而腹腔鏡手術(shù)因視野被放大、血管顯露清晰、結(jié)扎方便、不易遺漏、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等，更易為患者接受。

多數(shù)研究認(rèn)為兩者治療效果相近，目前公認(rèn)的結(jié)論是：腹腔鏡手術(shù)更適用于有腹股溝手術(shù)史及開放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)患者；另外，肥胖患者腹部皮下脂肪肥厚，暴露分離精索靜脈有一定困難，常需作較大切口，采用腹腔鏡手術(shù)亦較好；對雙側(cè)精索靜脈曲張患者，腹腔鏡手術(shù)可同時處理雙側(cè)病變，是最為理想的治療方法。

首先從麻醉上，我們選用了腰硬麻。傳統(tǒng)上一般選用氣管插管全麻，麻醉費用昂貴。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，雖然患者的循環(huán)和血氣指標(biāo)可能不如氣管內(nèi)全麻者穩(wěn)定，但因術(shù)后能短時內(nèi)解除高碳酸血癥，氣腹時間短、恢復(fù)快、麻醉操作簡單，費用亦低[2]。

切口選擇方面，有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡的三個孔加起來與開放手術(shù)小切口相差無幾，甚至要小。我們認(rèn)為，不能簡單用創(chuàng)口大小的數(shù)學(xué)加法來評估創(chuàng)傷大小。創(chuàng)傷涉及到創(chuàng)口、肌肉損失方式等多方面。開放組病例切口普遍較長，皮下有縫線，對肌肉的鈍性損傷在同一區(qū)域亦較長，增加術(shù)后不適的時間。腹腔鏡組我們采用了兩孔法，大大減小了創(chuàng)傷。有學(xué)者在兩孔法腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展了兩孔法微型腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，也能足以滿足手術(shù)的需要[3]。亦有學(xué)者報道采用兩孔法單人操作腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張，視野清晰，單人操作即可完，更加減少了創(chuàng)傷[4]。

很多學(xué)者認(rèn)為術(shù)中分離精索動脈避免術(shù)后睪丸萎縮并無必要[5]，如果勉強(qiáng)游離，往往因牽拉精索血管引起靜脈空虛、動脈痙攣，以致無法辨認(rèn)；且為了不誤扎動脈，還可能導(dǎo)致圍繞動脈的細(xì)小靜脈被漏扎，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。但我們認(rèn)為，集束結(jié)扎法畢竟減少了睪丸血供，其遠(yuǎn)期影響尚不可知；故應(yīng)注意保護(hù)睪丸動脈[6]。腹腔鏡的優(yōu)勢是其放大作用使我們更容易區(qū)分精索動脈，術(shù)中避免直接刺激，不會引起痙攣。本研究中，初期我們就能在腔鏡下辨認(rèn)出精索內(nèi)動脈，但游離成功率低，后期操作技術(shù)的提高增加了其單獨結(jié)扎率。另外，腹腔鏡手術(shù)中常使用鈦夾夾閉血管，但可出現(xiàn)夾閉不全、鈦夾安放不當(dāng)及松脫，造成術(shù)后復(fù)發(fā)甚至出血，且價格昂貴。而采用絲線結(jié)扎具有牢固、經(jīng)濟(jì)且腹腔不留金屬異物等優(yōu)點。

本組中腹腔鏡手術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時間亦相應(yīng)縮短。過去我們評估患者住院費用，認(rèn)為比開放手術(shù)費用昂貴。但如果考慮患者住院時間縮短帶來的其他費用縮減，實際與開放手術(shù)比并不增加費用。

[1] Yesilli C,Mungan G,Sechiner I,et al.Effect of varicocelectomy on sperm creatin kinase,HspA2 chaperone protein,LDH,LDH-X,and lipid peroxidation product levels in infertile men with varicocele[J].Urology,2005,66(3):610-645.

[2] 鄭升法,李玉梅,滕兆禮,等.腰硬聯(lián)合麻醉在腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2006,46(21):44-45.

[3] 董小強(qiáng),廖宇,邵建斌.兩孔法微型腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可行性的探討[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):46-47.

[4] 池圣亮,韓子華.雙孔法腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(5):735－736.

[5] 孫則禹,戴玉田,顧曉箭,等.電視腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[J].中華男科學(xué),2000,6(3):164.

[6] Cohen RC.Laparoscopic varicocelectomy with preservation of the testicular artery in adolescents[J].J Pediatr Surg,2001,36(2):394-396.