朱思偉 王立峰 董鵬 楊萌 郭朝猛 袁念永 聶夢(mèng)良

原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率2.5%～20%，常至失血性休克，導(dǎo)致死亡。為搶救該類(lèi)病人，提高患者生存率，總結(jié)回顧我院1998～2009年急診入院原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血病人12例，其中行急診手術(shù)8例，保守治療4例，現(xiàn)分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例肝癌自發(fā)性破裂出血患者中,男9例，女3例；年齡37～71歲，平均48歲。全組患者均無(wú)明顯外傷史，有肝炎及肝硬化病史占93%，出現(xiàn)休克早期或休克危象達(dá)89%，體檢腹部均有壓痛、肌衛(wèi)及反跳痛；均有移動(dòng)性濁音；查血紅蛋白明顯下降；腹腔穿刺均抽出不凝血；B超、CT均證實(shí)肝占位，腹腔積液。

1.2 治療方法及結(jié)果

1.2.1 保守治療共4例，予心電監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓、止血(僅采用常規(guī)止血藥物如止血敏、止血芳酸、立止血、速止、VitK1)擴(kuò)容、糾酸，護(hù)肝和輸血治療，5例加用生長(zhǎng)抑素治療，全部病例均在出血后3周內(nèi)死亡。

1.2.2 手術(shù)治療組共8例，具體見(jiàn)表1。

2 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，在人們眼里認(rèn)為肝癌破裂出血已屬腫瘤晚期，無(wú)搶救價(jià)值。近年來(lái)隨著人們對(duì)肝癌破裂出血搶救認(rèn)識(shí)的提高，應(yīng)該是在積極擴(kuò)容止血的同時(shí)急診手術(shù)。蘇州醫(yī)學(xué)院副院田力平等[1]認(rèn)為，根治切除的患者遠(yuǎn)期生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純創(chuàng)面紗布?jí)浩戎寡姆椒?，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非手術(shù)治療。Vergara[2]認(rèn)為急診行根治切除的療效和擇期手術(shù)的療效相當(dāng)，最長(zhǎng)的一例存活116個(gè)月，不可否認(rèn)，急診行根治性手術(shù)，由于徹底地切除了原發(fā)灶，這就為后續(xù)的綜合治療打下了良好的基礎(chǔ)，其遠(yuǎn)期療效相對(duì)較好，這也是急診手術(shù)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里被許多人采納的主要原因。本組手術(shù)治療5號(hào)病例，女性，32歲，入院時(shí)已出現(xiàn)休克征象，考慮到患者年輕，肝功能Child分級(jí)B級(jí)，平時(shí)無(wú)癥狀，家屬亦有強(qiáng)烈手術(shù)要求，3枚腫塊均聚集在右葉，左葉代償性增大，行急診右半肝切除，切除標(biāo)本重達(dá)1500克，術(shù)后病人3周康復(fù)出院，現(xiàn)已出院一月，復(fù)查CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，肝功能接近正常，AFP正常，挽救了年青的生命、收到滿(mǎn)意的效果。

表1 手術(shù)治療組治療情況

肝癌自發(fā)性破裂性出血不應(yīng)絕對(duì)視為晚期表現(xiàn)，應(yīng)積極手術(shù)探查，大量臨床事實(shí)表明，肝細(xì)胞肝癌組織生長(zhǎng)快，致使腫瘤組織供血不足，缺血壞死，液化，特別是腫瘤置表淺，纖維組織少，包膜受到外力沖擊，很容易破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，成為臨床首發(fā)征象而就診。本組手術(shù)治療6號(hào)病例為男性，58歲，體重80Kg的病人，該患者入院時(shí)已出現(xiàn)失血性休克，CT提示有三枚腫瘤分別位于IV 和VIII段之間，V段，VI段，家屬堅(jiān)決要求手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)破裂之腫塊位于V段，腫塊大約5.0cm×6.0cm，有活動(dòng)性出血，腹腔大量積血達(dá)5100ml，因無(wú)法修補(bǔ)，術(shù)中行破裂之腫塊切除，輸血4000ml，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后十天拆線(xiàn)出院，可喜的是術(shù)后病理示高分化性腺癌，準(zhǔn)備近期再行腫瘤切除。假如考慮到患者有三枚腫瘤，腹腔出血多，而放棄手術(shù)，就喪失了一次挽救病人生命的機(jī)會(huì)。

綜上所述，由于原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血本身并不標(biāo)志肝癌已進(jìn)入晚期，我們主張積極治療，尤早期急診手術(shù)治療，應(yīng)掌握其手術(shù)適應(yīng)癥：(1)全身其它臟器無(wú)轉(zhuǎn)移；(2)肝功能正常或代償良好，child分級(jí)為A或B級(jí)；(3)家屬有強(qiáng)烈手術(shù)要求，血壓維持不穩(wěn)。同時(shí)應(yīng)掌握其保守治療適應(yīng)癥：(1)病人一般情況極差，出現(xiàn)惡液質(zhì)，child分級(jí)為C級(jí)；(2)全身其它臟器有轉(zhuǎn)移；(3)出血已停止，患者生命體征平穩(wěn)；(4)患者家屬要求放棄治療，只有這樣才能更好地?fù)尵炔∪松?，又為腫瘤后續(xù)治療創(chuàng)造條件。