高源根

近些年來，隨著綜合性醫(yī)院ICU病房內的人工氣道，機械通氣病人的不斷增多，相應的發(fā)生呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)的患者不斷增加，由于加強ICU在各個醫(yī)院中的建立以及呼吸機在搶救呼吸衰竭中的普遍應用，因此受到廣大醫(yī)護工作者的關注。通過對病原菌的查找和分析，針對性地制定治療方案，對減少ICU內VAP的發(fā)生具有重大的意義。筆者對我院ICU內VAP病人進行了回顧性的分析。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1月份～2009年1月份收入我院ICU接受MV治療的符合VAP的患者72例，其中男40例，女32例，年齡7～80歲，平均年齡54.7歲。原發(fā)病：顱腦疾病及術后21例，COPD16例，重癥胰腺炎12例，腦血管意外10例，多發(fā)性創(chuàng)傷7例，心肺復蘇4例，中毒1例，重癥肌無力1例。人工氣道方式：氣管插管42例，氣管切開30例。呼吸機治療5～81天，平均24.8天，使用呼吸機6～15天出現(xiàn)VAP，平均9.2天。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 均用無菌痰管經人工氣道吸取氣道深部分泌物，由本院的細菌室做細菌學培養(yǎng)，菌落計數，微生物鑒定以及藥敏實驗，再采用法國梅里埃VITEK32全自動細菌鑒定系統(tǒng)鑒定，質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，購于國家衛(wèi)生部臨時檢驗中心。

1.2.2 診斷標準 根據中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療指南》，VAP的診斷標準為：MV48小時之后或撤機拔管48小時內胸部X片顯示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影，肺部可聞及濕 音，同時具備下列條件之一：周圍白細胞總數超過10×109/L，體溫37.5℃以上，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中分離出病原菌[1]。

表1 186份病原菌培養(yǎng)常用抗菌藥的耐藥率統(tǒng)計

2 結果

總共186份病原菌培養(yǎng)，常用抗菌藥的耐藥率統(tǒng)計如表1所示。VAP的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，同時存在多重耐藥性，以金黃色葡萄球菌耐藥性最嚴重，其藥敏以亞胺培南最好。72例患者中，54%曾聯(lián)合使用抗生素，61例患者經營養(yǎng)支持，積極治療原發(fā)病，選擇敏感抗生素等治療，病情明顯好轉患者66例，占91.7%，死亡6例，占8.3%。

3 討論

VAP已經成為ICU中比較常見的醫(yī)源性感染之一，也是接受MV治療的常見的并發(fā)癥。VAP明顯延長了住院時間，增加了患者的費用。有研究表明VAP的發(fā)生可能與下列因素有關系:1)在人工氣道反復吸痰可以引起感染，其原因是人工氣道破壞了上呼吸道的防御屏障，吸痰感染的機會增加。2)基礎病嚴重，長時間禁食，自身防御力下降[2]。3)長時間使用抗生素導致菌群失調。4)糖皮質激素使用，降低防御力。5)使用制酸劑使胃液pH上升，細菌在胃腸道寄生通過胃食管反流定植于咽部，導致VAP。

本組資料顯示銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌是VAP主要細菌，且2種以上的細菌感染率很高，6例死亡患者中5例直接死于感染中毒性休克，都有細菌感染，給治療帶來了極大的困難。為減少VAP的發(fā)生，應該在嚴格的隔離消毒的基礎上注意下面的措施:1)嚴格掌握有創(chuàng)機械通氣指征;2)加強營養(yǎng)支持治療;3)有條件可使患者半臥位，減少分泌物吸入;4)避免長期使用抗生素，激素和制酸劑;5)注意檢測真菌[3]?？傊?，臨床醫(yī)生應該加強病原菌的檢測，及時的掌握病原菌的流行病學和藥敏的資料，采取最佳的治療方案[4]。

[1] 黃永剛,何禮賢.機械通氣患者呼吸機氣路管道細菌污染的研究[J].中華醫(yī)院感染雜志,1999,1(9):30-31.

[2] 康焰.危重病人營養(yǎng)支持的實施[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2002,1(1):52.

[3] 張中偉,周炎,康焰.呼吸機相關性肺炎的病原學特點及其防治[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2002,4(1);243-245.

[4] 華瑋,俞斌,戴小勇,等.ICU內呼吸機相關性肺炎的病原菌及耐藥性分析[J].中國當代醫(yī)藥,2009,12(16);15-17.