張錦華 莊劍波 繆連生 袁菊霞 張富花 丁向萍 陳麗

上消化道出血是臨床常見(jiàn)急癥，多表現(xiàn)為急性大量出血，病死率為10%左右[1]，常見(jiàn)原因?yàn)槟[瘤、潰瘍、食道靜脈曲張等。及時(shí)的診斷與積極合適的治療可有效挽救患者的生命。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日臻完善提高，食管靜脈套扎術(shù)和金屬鈦夾止血術(shù)的運(yùn)用，已證明了其獨(dú)特的止血效果和簡(jiǎn)易可行的安全性，隨者內(nèi)鏡技術(shù)在廣大醫(yī)院的普及，急診內(nèi)鏡治療目前已成為首選止血方法[2]?，F(xiàn)將我院消化內(nèi)鏡中心1998年1月～2007年12月急診內(nèi)鏡診療上消化道大出血127例，有關(guān)資料分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 127例上消化道大出血患者, 男89例(71.90%),女38例(28.10%),男女之比為2.34∶1，年齡16～86歲, 平均47.6歲(表1)。

1.2 方法 全部病例于出血2～24h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，對(duì)于上消化道大出血患者擴(kuò)容、抗休克治療，待血壓穩(wěn)定后，保持靜脈通路行急診內(nèi)鏡檢查，根據(jù)內(nèi)鏡診斷結(jié)果確定鏡下治療方法及措施。采用OlympusXQ-240、JIF-260電子內(nèi)鏡、JF-240電子十二指腸鏡、德國(guó)ERBD-ICC-50高頻電刀、山東玉華AG9800氬氣高頻電刀、OLYMPUS-HX-5LR-1鈦夾推送器，HX-600-90；135鈦夾，美國(guó)COOK公司或天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司生產(chǎn)的6連發(fā)內(nèi)鏡用結(jié)扎器，德國(guó)FLEX公司產(chǎn)ET2522-C4一次性硬化注射針等檢查及治療設(shè)備。

表1 性別、年齡(歲)構(gòu)成表

2 結(jié)果

2.1 急診內(nèi)鏡診斷結(jié)果 床旁急診內(nèi)鏡18例；內(nèi)鏡室急診內(nèi)鏡109例。通過(guò)急診內(nèi)鏡檢查98.43%明確了出血原因及部位，其中十二指腸球部潰瘍27例、胃潰瘍17例、食管胃底靜脈曲張并出血47例、胃癌4例、藥物及冰塊所致的食管下段潰瘍2例、賁門(mén)胃底撕裂7例(其中2例為ERCP操作不當(dāng)所致)、Dieulafoy病變11例、息肉切除術(shù)后創(chuàng)面出血2例、黏膜整片切除(EMR)術(shù)后出血1例、胃大部切除術(shù)后吻合口出血1例、胃底平滑肌肉瘤潰瘍中央出血1例、ERCP術(shù)后十二指腸乳頭切緣出血1例、胰腺假性囊腫并十二指腸內(nèi)漏出血1例、食管黏膜異物損傷出血1例、賁門(mén)口血管瘤出血1例、十二指腸降部隆起病變出血1例。2例肝硬化考慮食管胃底靜脈曲張出血，急診內(nèi)鏡檢查過(guò)程中大量活動(dòng)性出血，未能明確出血部位，死于診查床。

2.2 急診內(nèi)鏡止血結(jié)果 127例上消化道大出血的患者，全部于第一時(shí)間進(jìn)行了急診內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡下止血成功118例(94.40%)，一次性止血成功率92%。3例鏡下止血后再發(fā)出血，2例再次內(nèi)鏡治療后止血成功，1例手術(shù)治療。其中內(nèi)鏡下局部噴灑凝血酶、腎上腺素鹽水、黏膜下注射1:10000腎上腺素鹽水治療19例，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后治療停止；熱活檢鉗局部電凝、氬離子束治療34例；止血夾止血25例(圖1)，共用止血夾75枚，平均每例患者用止血夾2.96枚；食管胃底靜脈曲張破裂出血行套扎(EVL)、乙氧硬化醇、組織黏合劑血管內(nèi)注射止血(EVS)47例(圖2)。7例鏡下未能止血的患者中，1例床旁確診Dieulafoy病變，動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，當(dāng)時(shí)無(wú)止血夾，轉(zhuǎn)外科手術(shù)；1例胃大部切除術(shù)后吻合口切緣廣泛滲血，放射介入止血成功；3例食管胃底靜脈曲張乙氧硬化醇、組織黏合劑血管內(nèi)注射治療后出血未能停止改用三腔二囊管壓迫止血成功；1例Dieulafoy病變位于底體交界后壁，鈦夾止血后鈦夾脫落手術(shù)治療；1例EMR術(shù)后，病灶位于黏液湖內(nèi)，無(wú)法觀察出血部位，鏡下反復(fù)止血失敗手術(shù)治療。

3 討論

上消化道大出血是臨床常見(jiàn)急癥，隨著內(nèi)鏡普及、鏡下治療設(shè)備和治療技術(shù)的提高，急診內(nèi)鏡,尤其是出血12h之內(nèi)的急診內(nèi)鏡檢查已成為診斷和治療上消化道出血的主要方法，該方法大幅度減少了急診手術(shù)率，降低了住院費(fèi)用[3-4]。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組608例上消化道出血，24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%[5]。因此，對(duì)于上消化道出血開(kāi)展急診內(nèi)鏡診療，對(duì)于明確出血原因，挽救患者生命具有重要意義。我院開(kāi)展急診內(nèi)鏡工作10余年，起步于診斷和簡(jiǎn)單的局部噴灑、注射治療，大出血不宜搬動(dòng)的患者常行床旁急診內(nèi)鏡。本組患者中通過(guò)急診內(nèi)鏡98.43%明確了出血原因及部位，食管胃底靜脈曲張是大出血的主要原因，占37%；其次為消化性潰瘍，占34.65%；其他如Dieulafoy病變、賁門(mén)撕裂癥、內(nèi)鏡下治療并發(fā)出血也不少見(jiàn)。此類(lèi)大出血質(zhì)子泵抑制劑(PPI)難以控制，常需急診內(nèi)鏡下止血[6]。

止血前

夾止血

沖洗后見(jiàn)曲張靜脈出血

靜脈內(nèi)注射組織黏合劑

止血成功

本組急診內(nèi)鏡下止血成功率94.40%，一次性止血成功率92%。我們體會(huì)，急診內(nèi)鏡首先要明確出血部位和原因，是否有噴射性出血，根據(jù)不同的病因、出血情況選擇不同的治療措施。十二指腸球部如出血量大，出血部位不宜觀察，須抓住沖洗和給氣的瞬間觀察病灶，內(nèi)鏡在十二指腸球部停留和保持距離困難，可用噴灑或病變附近黏膜下注射腎上腺素鹽水后，待出血減少后進(jìn)一步治療。胃底、體大彎側(cè)出血由于病灶常位于血中，除需給氣、沖洗、吸引外還可考慮變換體位，讓患者腹臥位，使胃底殘存血液流至竇部，使視野暴露更清晰，增大治療操作的空間。對(duì)于鏡下手術(shù)治療的患者，可先觀察創(chuàng)面情況，疑有出血可用電凝、氬離子束處理創(chuàng)面，必要時(shí)金屬鈦夾預(yù)防出血，如有出血，醫(yī)生須盡早急診內(nèi)鏡下處理，以免失去搶救時(shí)機(jī)。靜脈曲張破裂出血通常出血量大，食道部位的出血用吸引和沖洗大多能明確出血血管，由于出血后血管充盈度下降，套扎困難，可選用乙氧硬化醇血管旁、血管內(nèi)注射，也可組織黏合劑血管內(nèi)注射。胃底靜脈曲張由于血管突出明顯，與黏膜下組織和肌層游離，金屬鈦夾和圈套器結(jié)扎易形成切割，故常選擇硬化劑、組織黏合劑血管內(nèi)注射，本組3例靜脈曲張鏡下止血失敗，2例為胃底靜脈出血，曲張血管過(guò)寬，表面黏膜薄、脆，無(wú)收縮性，針刺入血管后形成更大的出血裂口，出血量更大。另1例食管靜脈出血，組織黏合劑血管內(nèi)注射，出血仍未停止，3例患者均在術(shù)中血壓下降，為安全考慮結(jié)束進(jìn)一步治療，改用三腔二囊管壓迫急診止血，因?yàn)橐衙鞔_出血的部位，故充氣時(shí)有選擇性，全部止血成功，所以在內(nèi)鏡室須常備三腔二囊管，熟悉操作。有報(bào)道急性出血內(nèi)鏡下經(jīng)注射、電凝、熱探頭局部治療后仍有20%的再出血幾率，約10%的出血需外科手術(shù)治療[7]，本組內(nèi)鏡治療后再出血率2.36%，外科手術(shù)也為2.36%明顯低于報(bào)道，與近幾年內(nèi)鏡技術(shù)的成熟與止血措施及設(shè)備的進(jìn)一步提高有關(guān)。2例死于內(nèi)鏡室的患者術(shù)前考慮肝硬化食管胃底靜脈曲張出血，保守治療無(wú)效行急診內(nèi)鏡，術(shù)中出血量大，無(wú)法確定出血部位，繼續(xù)嘔血，血壓下降，神志不清，停止進(jìn)一步檢查，抗休克治療無(wú)效死亡。

對(duì)于消化道大出血的患者，在行急診內(nèi)鏡診療前應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等藥物的同時(shí)配血，內(nèi)鏡室做好準(zhǔn)備。診療前詳細(xì)告知家屬急診內(nèi)鏡的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，如有大量新鮮嘔血，可先胃管內(nèi)腎上腺素冰鹽水沖洗后再行內(nèi)鏡診療，待血壓相對(duì)平穩(wěn)后用平車(chē)至內(nèi)鏡室診療，由于當(dāng)前內(nèi)鏡治療設(shè)備、附件較多，選擇何種治療手段，需明確出血原因后方能確定，因此床旁急診內(nèi)鏡已很少進(jìn)行。對(duì)大出血患者，需有醫(yī)務(wù)人員注意觀察患者的神志、脈搏、血壓等生命體征，保持必要的體位，避免大出血引起的窒息發(fā)生。內(nèi)鏡醫(yī)生需保持沉著、冷靜，與助手和護(hù)士密切配合，術(shù)中注意給氣、給水、吸引的應(yīng)用和時(shí)機(jī)，絕大多數(shù)患者都能夠明確出血原因和鏡下止血成功。

綜上所述，急診內(nèi)鏡是上消化道大出血首選的診斷和治療方法，醫(yī)生本著迅速、輕柔、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、確切的原則，盡快縮短內(nèi)鏡的診療時(shí)間，是安全有效的。

[1] 李益農(nóng),陸星華,消化內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1995:519.

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