張業(yè)智

我院外科自1988年6月～2008年6月共行闌尾切除術(shù)540例，因誤診、誤治和術(shù)后并發(fā)癥而再次手術(shù)16例，占2.96%，現(xiàn)對(duì)16例再手術(shù)的原因、手術(shù)方式和教訓(xùn)作一分析，報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組男11例，女5例，最小年齡9歲，最大年齡70例，平均42歲，再次手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間最短5小時(shí)，最長(zhǎng)5年，再手術(shù)原因本組以腹腔膿腫最多見，醫(yī)源性因素及粘連性腸梗阻次之。再手術(shù)原因，手術(shù)方式和預(yù)后見表1：

表1 闌尾切除術(shù)后再手術(shù)情況

2 討論

根據(jù)再手術(shù)情況把手術(shù)分三個(gè)時(shí)期

2.1 闌尾切除術(shù)后早期再手術(shù)

2.1.1 術(shù)后出血為最常見的并發(fā)癥[1]，可經(jīng)腹腔穿刺明確診斷，經(jīng)短期非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)或加重，尤其是合并有失血性休克者應(yīng)積極行剖腹探查術(shù)，術(shù)中針對(duì)出血原因妥善處理。對(duì)于凝血機(jī)制障礙者在術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血小板和出凝血時(shí)間。

2.1.2 腹腔膿腫的發(fā)生與闌尾壞疽穿孔，腹腔滲出滲較多有關(guān)，本組3例為穿孔后引起，1例追問病史1月前有腹部外傷史后因抵抗力下降致血腫感染，B超證實(shí)為腹腔膿腫及時(shí)行探查切開引流術(shù)。

2.1.3 糞瘺的發(fā)生與殘端結(jié)扎線脫落，盲腸壁損傷，引流物壓迫，闌尾根部炎性水腫，原有結(jié)核、癌等病變有關(guān)，發(fā)生低位結(jié)腸瘺多局限化不致發(fā)生彌漫性腹膜炎或全身癥狀，及早引流非手術(shù)治療后可自愈。

2.1.4 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等婦科疾病誤診為急性闌尾炎而行手術(shù)并不少見，關(guān)鍵在手術(shù)前仔細(xì)鑒別診斷，必要請(qǐng)婦科會(huì)診，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾病變與臨床不符時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢查周圍臟器。對(duì)于術(shù)前作出闌尾炎診斷，而為女性在盡量完善檢查的同時(shí)，手術(shù)切口應(yīng)顧及闌尾和卵巢兩方面(采用右下腹經(jīng)腹直肌探查切口)。

2.1.5 美克爾憩室炎的存在時(shí)因做闌尾切除時(shí)，未經(jīng)仔細(xì)詢問病史，術(shù)中又未認(rèn)真探查，以致術(shù)后反復(fù)血便，應(yīng)吸取教訓(xùn)，在做闌尾手術(shù)時(shí)一定要慎重，若術(shù)中診斷與術(shù)前不相符，應(yīng)仔細(xì)探查，切忌盲目手術(shù)，滿足已有的診斷而遺留其它病變，以致再次剖腹。對(duì)于闌尾手術(shù)發(fā)生引流物滑落腹腔(或紗布存留)往往是由于線結(jié)不牢，引流口太大，醫(yī)護(hù)人員不謹(jǐn)慎操作等，是不該發(fā)生的，需緊急處理，以防不必要的并發(fā)癥發(fā)生，皆可避免。

2.2 闌尾切除術(shù)后限期手術(shù)

2.2.1 盲腸升結(jié)腸惡性腫瘤因術(shù)前診斷較困難，2次手術(shù)率較高，尤其是在行闌尾炎手術(shù)時(shí)。為減少這一情況，作者強(qiáng)調(diào)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，探查周圍器官，并想到腫瘤并存的可能，如發(fā)現(xiàn)異常，必要時(shí)應(yīng)做冰凍病理檢查，以便提高確診率，爭(zhēng)取一次性處理，切除闌尾后應(yīng)做常規(guī)病理檢查。尤其對(duì)于中老年患者血紅蛋白低及大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)患者，更應(yīng)警惕闌尾和腫瘤并存的可能。

2.2.2 闌尾炎術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率較高，約占5%～10%[2]，多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療有效，如保守?zé)o效應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)。本組2例先經(jīng)非手術(shù)治療不緩解而手術(shù)。為防止粘連形式，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)、輕柔地操作，避免副損傷，腹腔滲出液較多時(shí)應(yīng)行煙卷式或乳膠管引流，術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能早日恢復(fù)。

2.2.3 闌尾殘株炎是闌尾切除后比較少見的并發(fā)癥，發(fā)生率低。發(fā)生原因是殘端太長(zhǎng)，闌尾殘株超過1.0cm時(shí)手術(shù)后殘株復(fù)發(fā)炎癥，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀和體癥，應(yīng)經(jīng)鋇劑灌腸檢查，證實(shí)后手術(shù)。本組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘端在1.5～2.0cm，為了避免其發(fā)生，殘端應(yīng)在0.3～0.4cm為宜[3]。

2.3 闌尾切除術(shù)后擇期手術(shù)

2.3.1 闌尾切口因解剖因素發(fā)生切口疝機(jī)會(huì)不多。但在切口感染，切口內(nèi)血腫，腹內(nèi)壓增高情況下，切口縫合欠妥時(shí)可發(fā)生，本組1例因切口縫合欠妥，腹內(nèi)壓增高(便秘)，發(fā)生時(shí)間在術(shù)后2周，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腱膜和肌肉斷裂，經(jīng)疝修補(bǔ)術(shù)后治愈出院。

2.3.2 炎性腫塊為闌尾切除術(shù)后的慢性增生性改變，可發(fā)生在腹壁，回盲部或大網(wǎng)膜，因質(zhì)地較硬，易誤診為回盲部結(jié)核或癌，無癥狀可非手術(shù)治療，癥狀明顯或懷疑有腫瘤時(shí)應(yīng)手術(shù)切除。

2.3.3 活動(dòng)盲腸為胚胎發(fā)肓?xí)r盲腸系膜過長(zhǎng)，能在腹腔內(nèi)自由活動(dòng)，若在闌尾切除術(shù)中僅切除闌尾而末固定盲腸，術(shù)后可發(fā)生類似原有闌尾炎的癥狀，本組1例于再次手術(shù)前，行鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)，將盲腸固定于側(cè)腹膜而癥狀消失。

[1] 武金慮,陳新國(guó),王沁德等.闌尾切除術(shù)后出血再手術(shù)2例分析[J].實(shí)用外科雜志,1994,1(14):26.

[2] 張俊林,張俊歧,唐福林等.闌尾切除術(shù)后再手術(shù)31例分析[J].臨床外科雜志,1999,7(2):84.

[3] 錢禮.腹部外科等[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1973:562.