張麗娟

采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，對(duì)1800例住院患者對(duì)中心靜脈置管的需求進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)調(diào)結(jié)果，確定病人需要，制訂護(hù)理措施為今后結(jié)置管病人提供更加有效符合其實(shí)際需要的護(hù)理提供依據(jù)。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2001年9月～2008年12月在我院神經(jīng)外科及內(nèi)科的住院患者共1800例，男1100例，女700例，初中以下文化：1135人，大中專(zhuān)：610人，本科：55人，年齡22～89歲平均(55.5±33.5)，由護(hù)士實(shí)施輸液前宣教，護(hù)士的文化為大專(zhuān)或本科。

1.2 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查內(nèi)容參閱相關(guān)資料，由醫(yī)護(hù)共同沒(méi)計(jì)，包括：患者置管前最關(guān)心及最擔(dān)心的問(wèn)題，置管后的擔(dān)心的問(wèn)題及需求等，共有4部分，19個(gè)問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用百分比形式；指派護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員，用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行說(shuō)明，調(diào)查采用住院的患者和家屬中隨機(jī)抽樣，與患者談話地點(diǎn)選在護(hù)士辦公室的560人，病床邊的1240人，護(hù)士采用在病房中隨機(jī)抽樣方法，立即填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收。

本次共發(fā)問(wèn)卷1800份，收回1800份，回收率100%；回收率93.2%，問(wèn)卷采用列表來(lái)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 問(wèn)卷采用Excel和SPSS10.0元件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管前患者最關(guān)心的問(wèn)題是出現(xiàn)與置管相關(guān)的并發(fā)癥，如局部出血、血?dú)馑?、疼痛和氣胸，分別占55.3%、27.1%、65.6%和9.7%；將患者的性格、年齡、文化程度、置管前是否接受過(guò)宣教和指導(dǎo)、置管后有無(wú)并發(fā)癥等因素和患者最擔(dān)心的問(wèn)題進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示：最關(guān)心的問(wèn)題與患者接受置管教育、置管部位和接受指導(dǎo)程度與患者擔(dān)心疼痛、感染、血?dú)庑刈钣嘘P(guān)(見(jiàn)表1)。

2.2 患者最擔(dān)心的問(wèn)題是感染、堵管、脫管和異位，分別為87.3%、50.6%、48.1%和22.9%；其次最擔(dān)心導(dǎo)管斷裂、變質(zhì)和靜脈炎等，分別為24%、7.9%、85.1%。

2.3 置管后患者擔(dān)心的問(wèn)題 置管對(duì)日常生活有影響，918(51%)例認(rèn)為影響日常生活，主要認(rèn)為影響沐浴，801(44.5%)例認(rèn)為對(duì)沐浴有影響，556(30.9%)例認(rèn)為影響臥位， 801(44.5%)例認(rèn)為影響更衣，其它如上肢活動(dòng)用力等有影響(見(jiàn)表2)。

2.4 置管后患者的需求，接受置管患者置管前尋求相關(guān)知識(shí)支持的占100%，其中658(36.6%)例認(rèn)為操作前護(hù)士應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對(duì)置管后的觀察護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)教育指導(dǎo)，包括更換敷貼、沖管、封管等，553(30.7%)例認(rèn)為置管后日常生活的注意事項(xiàng)應(yīng)給予充分宣教，611(33.9%)例認(rèn)為淋浴時(shí)保護(hù)方法應(yīng)做重點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)，包括方法、使用材料及注意事項(xiàng)等，533(29.6%)例認(rèn)為置管維護(hù)等護(hù)理方法，也應(yīng)交待注意事項(xiàng)，(見(jiàn)表2)

1800例抽樣調(diào)查情況

患者對(duì)中心靜脈置管的評(píng)價(jià)：置管的患者認(rèn)為置管能有效保護(hù)血管，避免反復(fù)穿刺的痛苦，防止化療靜脈炎及滲漏性損傷的發(fā)生，穿刺時(shí)痛苦小，容易接受，對(duì)日常生活影響不大，缺點(diǎn)是導(dǎo)管價(jià)錢(qián)偏高。

表1 置管前患者的各種情況調(diào)查分析

表2 置管后患者的各種情況調(diào)查分析

3 討論

3.1 本次調(diào)查結(jié)果表明中心靜脈置管患者需要置管前的指導(dǎo)和宣教及置管后的觀察與護(hù)理，讓患者充分了解置管相關(guān)知識(shí)全程參與自我護(hù)理，提高預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)血管的能力非常重要；本次調(diào)查也顯示文化程度越高和見(jiàn)識(shí)越多或接觸過(guò)此項(xiàng)技術(shù)的患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的需求越高，擔(dān)心可能出現(xiàn)的問(wèn)題越多，一方面說(shuō)明患者了解置管可能發(fā)生不良反應(yīng)后自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，另一方面是置管前的宣教需客觀，如穿刺成功率和導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短不能說(shuō)得太死，對(duì)患者血管條件差穿刺可能失敗及常見(jiàn)問(wèn)題的注意事項(xiàng)和采取的措施告知患者，根據(jù)患者個(gè)體差異，心理狀態(tài)和應(yīng)對(duì)能力，給予有針對(duì)性的指導(dǎo)，要讓患者學(xué)會(huì)置管后的自我保護(hù)，如沐浴、活動(dòng)鍛煉，穿衣起居等自我護(hù)理知識(shí)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 置管主要是對(duì)患者淋浴、更衣及局部活動(dòng)有影響，置管前患者最關(guān)心的主要問(wèn)題是并發(fā)癥、疼痛、導(dǎo)管留置時(shí)間等問(wèn)題。一般情況下疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，表現(xiàn)為感染、堵管、局部腫脹、機(jī)械性靜脈炎等反應(yīng)，可能的原因：(1)消毒不嚴(yán)格和不及時(shí)更換敷貼、帶管冼澡經(jīng)穿刺點(diǎn)浸水引起感染。(2)沖管封管不徹底或不及時(shí)。(3)暴力沖管或送管導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損。處理原則：(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換敷料貼，穿刺處消毒面積大于敷料覆蓋面積，PICC置管患者沐浴時(shí)穿刺點(diǎn)用敷料覆蓋并在上面裹上保鮮膜或防水膜，確認(rèn)外部水流不浸入方可洗浴。(2)靜點(diǎn)乳劑、化療藥物及高滲性藥物時(shí)管要及時(shí)徹底，并使用正壓輸液接頭，取脈沖式?jīng)_管防止堵管。(3)穿刺置管掌握探作要領(lǐng)緩慢送管，遇有阻力時(shí)先后撤導(dǎo)管少許，再行緩慢送入，不可暴力送管。(4)中心靜脈置管留置時(shí)間與并發(fā)癥的發(fā)生及日常護(hù)理密切相關(guān)，多數(shù)患者由于未接觸過(guò)此項(xiàng)技術(shù)，擔(dān)心導(dǎo)管脫出或異位，主要擔(dān)心導(dǎo)管異位到心臟影響心臟搏動(dòng)，操作前準(zhǔn)確測(cè)量置管長(zhǎng)度，避免置過(guò)長(zhǎng)進(jìn)入心房，如確因置管過(guò)長(zhǎng)誤入心房引起心慌、憋氣等，可將導(dǎo)管退出少許即可。

3.3 中心靜脈置管在腫瘤化療中應(yīng)用能預(yù)防和減少化療性靜脈炎及滲漏性損傷的發(fā)生。有關(guān)資料顯示，中心靜脈置管具有操作簡(jiǎn)單、安全、方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、節(jié)省時(shí)間和人力等優(yōu)點(diǎn)，不僅為臨床提供了一種可靠有效的輸液途徑，同時(shí)避免了多次穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，有效保護(hù)血管。但是，中心靜脈置管可能發(fā)生意外及相關(guān)問(wèn)題也不能忽視，如患者最擔(dān)心的感染、脫出、堵管等，護(hù)理上也應(yīng)高度重視，置管前后的健康教育和知情同意顯得非常重要。我院制定了中心靜脈置管知情同意書(shū)，要求醫(yī)生及護(hù)士向患者或及家屬講解中心靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)和置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)以及具體的價(jià)格，供患者參考選擇，獲得患者或及家屬的簽同意方可執(zhí)行，出院時(shí)將此知情同意書(shū)隨病歷一起歸檔。

總之，中心靜脈置管技術(shù)的應(yīng)用，已給治療開(kāi)辟了新的途徑，越來(lái)越受到醫(yī)、護(hù)、患的信賴(lài)，方便了腫瘤患者治療中反復(fù)、按時(shí)、多次給藥的護(hù)理，確保了臨床治療用藥的效果，有效地預(yù)防了化療靜脈炎的發(fā)生，了解患者在置管過(guò)程中的需求，各自的心理狀態(tài)，給予個(gè)體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，利于中心靜脈置管技術(shù)在臨床護(hù)理中的推廣使用。

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