杜金娥 張曉萍

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2003年8月～2009年12月在我院婦科住院的170例子宮切除術(shù)患者臨床資料匯總、分析。

1.2 一般資料 治療組82例，采取陰式子宮切除，年齡40～75歲，平均(62±2)歲；手術(shù)指征為子宮脫垂，子宮肌瘤，功血，子宮肌腺癥，合并陰道壁膨出患者。同期住院手術(shù)指征相同的病例經(jīng)腹子宮全切除術(shù)(TAH)為對(duì)照組，共88例，年齡33～72歲，平均(56±2)歲。均無(wú)腹、盆腔手術(shù)史。兩組術(shù)前經(jīng)盆腔B超及婦科檢查，了解子宮大小、活動(dòng)度及雙附件有無(wú)病變，并行陰道細(xì)胞學(xué)檢查。常規(guī)宮頸刮片及必要時(shí)行診刮排除子宮惡性變。病變子宮大小以孕月表示，分為子宮正常大、≤3孕月、3孕月三類。兩組病例一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)備血、備皮、禁飲食、灌腸，采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?，臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣10cm。術(shù)前3d行碘伏陰道擦洗2次。

手術(shù)步驟：①4號(hào)絲線將兩側(cè)小陰唇固定于大陰唇外側(cè)皮膚上，充分暴露陰道口，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。1∶1200腎上腺素生理鹽水溶液(400mL生理鹽水+1/3支腎上腺素)分別注入陰道全穹隆黏膜下以及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙，使局部黏膜稍水腫為度。②在膀胱最低位下0.5cm沿陰道穹隆“∩”型切開陰道壁，切口深度為陰道壁全層至宮頸筋膜。③提起陰道切口緣，剪開膀胱后壁附著于宮頸前壁的疏松組織，自宮頸中線分離膀胱間隙。陰道拉鉤向上拉開膀胱暴露兩側(cè)膀胱宮頸韌帶及膀胱反折腹膜，貼近宮頸將其剪斷分離。④將膀胱向上方拉開，暴露反折腹膜皺襞，將其剪開并向兩側(cè)延長(zhǎng)，亦可先處理兩側(cè)韌帶及子宮血管，反折腹膜常在處理過(guò)程中被打開。剪開子宮直腸窩反折腹膜進(jìn)入盆腔，并向兩側(cè)延伸切口。⑤將宮頸向一側(cè)上方牽拉，暴露對(duì)側(cè)宮骶韌帶及主韌帶，緊貼子宮側(cè)緣，靠近宮頸鉗夾、切斷、縫扎。⑥將宮頸向?qū)?cè)下方牽拉，暴露一側(cè)宮頸韌帶。緊貼宮頸自下而上，分次鉗夾、切斷、縫扎子宮血管。⑦于子宮峽部切斷宮頸，將子宮向前或向后翻轉(zhuǎn)，向下牽拉子宮體，暴露一側(cè)輸卵管和卵巢固有韌帶。分次鉗夾、切斷、縫扎。同法處理另側(cè)后可取出子宮。⑧摘除子宮后，檢查各結(jié)扎殘端及雙側(cè)卵巢。⑨生理鹽水沖洗盆腔后，從一側(cè)開始穿過(guò)陰道前壁黏膜、盆腹膜前后緣及陰道后壁做連續(xù)縫合，關(guān)閉盆腔及陰道?？p合時(shí)將陰道殘端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起，可防止陰道頂脫垂發(fā)生。放置碘伏濕紗布，留置導(dǎo)尿管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)資料輸入SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包中行t檢驗(yàn)，x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

表2 兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

表3 兩組的排氣時(shí)間及住院天數(shù)比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 在年齡、切除子宮為正常大小及≤3孕月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。切除子宮大小3孕月及伴有陰道壁膨出者，兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間比較 治療組20min～95min，平均(66±10)min；對(duì)照組為38min～120min，平均(84±10)min。平均時(shí)間差異無(wú)顯著性，P＞0.05。但是，隨著手術(shù)技巧的提高及特殊器械的合理使用，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。(表2)

2.3 術(shù)中出血 治療組約50～400ml，平均(120±20)ml；對(duì)照組約100～600ml，平均(230±20)ml。平均出血量差異有顯著性(P＜0.05)，治療組明顯少于對(duì)照組。(表2)

2.4 排氣時(shí)間 手術(shù)采取硬膜外麻醉或全身麻醉。從術(shù)后24h為界，治療組，24h內(nèi)恢復(fù)37例，24h～48h恢復(fù)33例，48h以上恢復(fù)12例；對(duì)照組，24h內(nèi)恢復(fù)13例，24h～48h恢復(fù)46例，48h以上恢復(fù)29例。差異明顯，P＜0.05。(表3)

2.5 術(shù)后住院時(shí)間 若無(wú)其他合并癥或并發(fā)癥，治療組6～9d出院，平均(7.8±1)d；對(duì)照組10～18d出院，平均(13.21)d；起居飲食、精神狀況，治療組明顯好于對(duì)照組。見表3。

3 討論

3.1 TVH手術(shù)適應(yīng)證 決定采取何種途徑需根據(jù)主觀和客觀情況，如醫(yī)生所受的訓(xùn)練、選擇有經(jīng)驗(yàn)得力的助手、子宮的大小和活動(dòng)度以及有無(wú)子宮脫垂和惡性變。陰式子宮切除術(shù)適用于子宮＜12周妊娠大小，盆腔無(wú)粘連，無(wú)附件腫塊，個(gè)別婦女不愿腹部留下手術(shù)瘢痕或腹部過(guò)于肥胖者[1]。近年來(lái)，隨著手術(shù)技巧的改良以及輔助器械的升級(jí)和合理運(yùn)用，對(duì)于子宮大于12周妊娠大小、條件良好的患者也可采用此種手術(shù)方式。手術(shù)成功與否，手術(shù)指征的選擇是至關(guān)重要的，尤其對(duì)腹壁肥厚、子宮脫垂及伴有陰道壁膨出、膀胱或直腸膨出、壓力性尿失禁者最適合[2]。子宮小于孕12周大小，經(jīng)陰道切除比較安全。無(wú)盆腔手術(shù)史，子宮闊韌帶肌瘤，無(wú)惡性子宮腫瘤或可疑者。必要時(shí)行宮頸刮片、活檢及診刮排除惡性腫瘤，并做好中轉(zhuǎn)進(jìn)腹的準(zhǔn)備，確保手術(shù)安全。

3.2 兩種手術(shù)方式比較 優(yōu)點(diǎn)可避免腹盆腔廣泛暴露，盆腔干擾小，又可節(jié)省開腹、關(guān)腹時(shí)間，避免切口感染、裂開等，可縮短手術(shù)時(shí)間。由于腹腔臟器所受干擾少，腹部無(wú)切口，患者可早期離床活動(dòng)，避免術(shù)后諸多并發(fā)癥[3]。對(duì)于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥，對(duì)開腹手術(shù)耐受性差者更是一種理想的術(shù)式。TVH存在手術(shù)視野小，操作較困難，容易損傷鄰近臟器的缺點(diǎn)，且受子宮大小、盆腔有否粘連、子宮惡變情況的限制。總之，TVH符合臨床微創(chuàng)手術(shù)觀點(diǎn)，是一種值得推廣的術(shù)式。TAH的優(yōu)點(diǎn)是不受子宮體積、大小的限制及盆腔粘連的影響，可擴(kuò)大手術(shù)范圍；缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，容易術(shù)后引起粘連性腸梗阻、切口感染等，且住院時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，加重了患者和家庭負(fù)擔(dān)。

3.3 TVH術(shù)中注意事項(xiàng) TVH術(shù)中操作關(guān)鍵在于掌握好切開陰道黏膜的位置及深度，否則易出血；分離膀胱陰道及直腸陰道間隙時(shí)，操作要穩(wěn)、準(zhǔn)。切忌過(guò)深引起膀胱瘺及直腸瘺。手術(shù)是由下向上逐步分離、結(jié)扎的，結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈是減小子宮體積的先決條件，子宮動(dòng)靜脈結(jié)扎要牢靠，并盡可能地沿子宮體向上多次鉗夾兩側(cè)宮旁組織及血管，經(jīng)此步驟后再行減小子宮體積的各種方法時(shí)，子宮不出血或出血很少。在處理子宮血管時(shí)，將膀胱自宮頸游離，用拉鉤向上拉開，同時(shí)向下牽引宮頸，可使子宮血管結(jié)扎處與輸尿管間距增加1cm左右。比經(jīng)腹手術(shù)損傷輸尿管的機(jī)會(huì)要少。另外各殘端縫扎要仔細(xì)以防滑脫。一旦發(fā)生，立即開腹手術(shù)結(jié)扎血管，否則后果嚴(yán)重。

總之，選用陰式子宮切除，首先要充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，不可抱有僥幸心理。由于陰式子宮切除創(chuàng)傷小、出血少、腸道幾乎不受干擾，術(shù)后腹痛較輕、可以早期下床活動(dòng)，恢復(fù)快、可以減少很多手術(shù)后并發(fā)癥，腹部不留手術(shù)瘢痕的特點(diǎn)，深受患者歡迎，同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用、減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是術(shù)者必須熟悉盆腔和局部解剖關(guān)系，有豐富的陰式子宮切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，得力的助手的配合，具備中轉(zhuǎn)開腹的條件。否則，需慎重選用。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:72.

[2] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:192.

[3] 柯應(yīng)夔.臨床婦科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1992:107.