西安市兒童醫(yī)院心臟中心 (西安 710002)

周 南 郭亞利* 謝衛(wèi)科 王 壘 孫利群 王 嵩

室間隔缺損(Ventrlcular septal defect,VSD)是臨床最常見(jiàn)的先天性心臟畸形之一,約占先天性心臟病的 25%。外科修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)治療方法,因手術(shù)創(chuàng)傷大,有時(shí)術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或手術(shù)治療效果不理想。近年,隨著封堵器的開(kāi)發(fā)及操作技術(shù)的日趨成熟,介入方法治療 VSD有著廣泛的應(yīng)用前景。我院于2004年 5月至 2005年 1月應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器和外科治療 VSD67例,現(xiàn)對(duì)比分析如下。

資料與方法

1 臨床資料 為 2004年 5月至 2005年 1月住院患兒 67例,均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、胸部 X線片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查后確診?；純杭{入分別由外科醫(yī)生和介入治療醫(yī)生按照適應(yīng)證[1]獨(dú)立選擇。具有微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的患兒,向家長(zhǎng)介紹微創(chuàng)方法,如不同意進(jìn)行微創(chuàng)治療的,轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。其中封堵組:33例(男 17例,女16例 ),年齡 3～ 18歲 ,平均 10.54± 8.00歲 ;體重 16～ 57kg,平均 32.79± 13.79kg;缺損直徑 2～ 11mm,平均 6.28±1.99mm。 外科組:34例 (男 20例,女 14例),其中 2例系封堵失敗,年齡 1.1～ 16歲,平均 5.90± 4.17歲;體重 7.5～ 50kg,平均 18.99± 10.07kg;缺損直徑 3～ 25mm,平均 11.77±5.56mm。

2 治療方法 ① VSD封堵組在局麻或全麻下穿刺右股動(dòng)靜脈,送入 5或 6F豬尾導(dǎo)管先行左心室及升主動(dòng)脈造影,確定 VSD大小、形態(tài)及有無(wú)主動(dòng)脈瓣反流,然后常規(guī)行左、右心導(dǎo)管檢查,并建立股動(dòng)脈左室-VSD-右室-股靜脈導(dǎo)絲軌道,然后在超聲和透視引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈途徑釋放封堵器(國(guó)產(chǎn)雙盤(pán)狀膜周部VSD封堵 32例,國(guó)產(chǎn)偏心膜周部 VSD封堵 1例 ),術(shù)后重復(fù)左室及升主動(dòng)脈造影,并復(fù)查超聲。封堵器大小的選擇以大于造影測(cè)量 VSD直徑 2～ 4 mm為準(zhǔn)。術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 3d,常規(guī)抗感染治療 2d。②外科手術(shù)組所有患者均在全麻、淺低溫、體外循環(huán)下行 VSD修補(bǔ)術(shù),其中 3例為直接縫合,31例為滌綸補(bǔ)片縫合;1例選擇胸廓右側(cè)第 4肋間切口,其余均采用胸骨正中切口。術(shù)后心包、縱隔內(nèi)置管引流,進(jìn)監(jiān)護(hù)病房(ICU)觀察 2～3d后轉(zhuǎn)入普通病房。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組計(jì)量資料的比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組治療效果比較 封堵組 33例患者均獲封堵成功,技術(shù)成功率為 94.3%(33/35),2例患兒分別在術(shù)后第 2～ 5天出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,出現(xiàn)其他輕度心電變化 (包括完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯等)6例,但患兒無(wú)臨床癥狀,出院時(shí)心電圖均恢復(fù)正常。外科組 34例患者也全部手術(shù)成功,無(wú)死亡,但 34例均需要輸紅細(xì)胞和血漿。術(shù)后 2例出現(xiàn)少量殘余分流(3mm);術(shù)后出現(xiàn)室上速 1例、房性早搏 1例,心包少量積氣 7例,在住院期間均已好轉(zhuǎn)。

2 兩組其他指標(biāo)比較 見(jiàn)附表。封堵組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后 ICU監(jiān)護(hù)、住院天數(shù)等方面均明顯優(yōu)于外科組 (P＜0.05);但封堵組在器材費(fèi)(含封堵器及導(dǎo)管費(fèi))明顯高于外科組(P＜0.05)。

附表 兩組手術(shù)時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)、住院天數(shù)等比較

3 隨訪情況 各組患者均于出院前、出院后 1個(gè)月和 6個(gè)月行心臟超聲心動(dòng)圖和常規(guī)體格檢查,常規(guī)體格檢查重點(diǎn)為有無(wú)切口感染、裂開(kāi)、線頭外露等需要外科二次處理等。VSD組未發(fā)現(xiàn)見(jiàn)殘余分流及其他并發(fā)癥,外科手術(shù)的患者發(fā)生少量殘余分流,術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查,殘余分流消失。

討 論

經(jīng)典外科手術(shù)安全可靠,手術(shù)成功率高,且不受患者年齡、體重、VSD大小和位置的影響,具有能同時(shí)進(jìn)行其他心內(nèi)畸形矯治、沒(méi)有手術(shù)徑路限制等優(yōu)點(diǎn)。但存在手術(shù)切口、體外循環(huán)意外、麻醉意外、氣管內(nèi)插管對(duì)呼吸影響大、創(chuàng)傷大、需要輸血、住院和術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn),也是部分家屬不愿意采用該治療方法的原因[2]。經(jīng)導(dǎo)管封堵治療室間隔缺損的臨床療效及安全性已取得比較廣泛的認(rèn)可[3],封堵術(shù)與外科手術(shù)相比其優(yōu)勢(shì)如不開(kāi)刀、不留疤痕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等,其家屬在院外的費(fèi)用亦相應(yīng)降低,使家庭整體費(fèi)用有所降低,更容易被患者兒及家屬接受。但由于介入器材大小和手術(shù)徑路的限制,應(yīng)用于低體重、低年齡的嬰幼兒 VSD患者存在明顯的局限性。

本組結(jié)果顯示:國(guó)產(chǎn)封堵器經(jīng)導(dǎo)管封堵治療室間隔缺損,創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、適應(yīng)證廣、恢復(fù)快、效果好,與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果一致[3],對(duì)部分選擇性病例,封堵器術(shù)可以替代外科手術(shù)成為治療膜周部 VSD的首選方法,但手術(shù)費(fèi)用高于外科手術(shù)的40%左右。2例患者在介入封堵失敗后轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療,增加了再次手術(shù)不必要的費(fèi)用和痛苦。故在選擇介入治療時(shí)仍有一些問(wèn)題值得注意,(1)適應(yīng)證的選擇:即在外科適應(yīng)證的基礎(chǔ)上還要求:①年齡＞3歲。②VSD大小在 3～ 15mm之間。③VSD距離主動(dòng)脈瓣距離＞2mm。這是 VSD封堵術(shù)成功及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組 2例患者由于缺損較大(＞10mm),形態(tài)不規(guī)則,多次嘗試封堵器位置不佳從而放棄封堵。如何嚴(yán)格和正確地選擇病例是封堵術(shù)成功和降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。 (2)并發(fā)癥的預(yù)防和處理:封堵術(shù)沒(méi)有手術(shù)創(chuàng)傷引起的相關(guān)并發(fā)癥,但可能出現(xiàn)與封堵器械及導(dǎo)管操作相關(guān)的并發(fā)癥如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全等,只要病例選擇合適,操作小心規(guī)范就能避免。封堵術(shù)引起的傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷主要因?yàn)閷?dǎo)管及封堵器壓迫或機(jī)械損傷造成缺損周?chē)M織水腫,從而影響傳導(dǎo)束。因此采用封堵術(shù)治療 VSD應(yīng)遵循治療原則,術(shù)中遵守操作規(guī)范,術(shù)后嚴(yán)密觀察,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,外科手術(shù)和介入治療各有優(yōu)缺點(diǎn),在臨床進(jìn)行 VSD治療方案選擇時(shí),應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化分析。

[1] 中華兒科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編輯委員會(huì).先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南.中華兒科雜志,2004,42(3):234-239.

[2] Sojak V,Sagat M,Balazova E,et al.Outcomes after surgical repair of sinus venosus atrial septal defect in children.Bratisl Lek Listy,2008,109(5):215-219.

[3] 秦永文,趙仙先,吳 弘,等.國(guó)產(chǎn)室間隔缺損封堵器的安全性和療效評(píng)價(jià).中國(guó)循環(huán)雜志,2005,20(1):10-13.

[4] 岑雪降,屈百鳴,車(chē)賢達(dá),等.國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療室間隔缺損 69例.心腦血管病防治,2008,8(5):299-307.