劉劍虹 天津市第一中心醫(yī)院急診科(天津 300192)

膿毒癥(Sepsis)指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。目前對(duì)膿毒癥的治療方法均不能達(dá)到滿(mǎn)意的效果。本研究意從發(fā)揮祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì),尋求應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法,綜合調(diào)整免疫反應(yīng)狀態(tài),使促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)達(dá)到新的平衡;通過(guò)測(cè)定 Th1和 Th2表達(dá)和釋放的細(xì)胞因子 IFN-γ和 IL-4比例變化來(lái)反應(yīng)Th1-Th2漂移方向,反應(yīng)膿毒癥的治療結(jié)果。

臨床資料 全部病例均取自 2004年 6月～2007年 6月收治于天津第一中心醫(yī)院 ICU病房收治的膿毒癥患者,共 62例(均為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者 ),其中男性 44例,女性 18例,患者年齡在 23～76歲之間,平均年齡為 55.49±12.31歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥:臨床上出現(xiàn)下述的兩個(gè)或兩個(gè)以上體征:① 體溫＞38℃或 ＜36℃;② 心率＞90/min;③ 呼吸頻率＞ 20/min或 PaCO2＜32mmHg(4.27kPa);④ 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞ 12×109/L或 ＜4×109/L,或未成熟粒細(xì)胞＞ 0.1。

嚴(yán)重膿毒癥:膿毒癥伴有器官功能障礙,組織灌注不良或低血壓(包括乳酸酸中毒,少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變)。

膿毒性休克:嚴(yán)重膿毒癥患者給予足量液體復(fù)蘇仍無(wú)法糾正持續(xù)低血壓,常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。收縮壓 ＜90mmHg(12kPa)或在無(wú)明確造成低血壓原因(如心源性,失血性休克)情況下血壓下降幅度＞40mm Hg(5.3kPa)。

治療方法 對(duì)入選 62例患者隨機(jī)分組,常規(guī)西醫(yī)治療組(對(duì)照組)30例;中西醫(yī)結(jié)合治療組(治療組)32例。

西醫(yī)常規(guī)治療組治療包括抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸機(jī)輔助呼吸、血液凈化等常用ICU支持手段[1]。

中西醫(yī)結(jié)合治療組對(duì)患者進(jìn)行辨證論治,除常規(guī)西醫(yī)治療方案外,加用中藥?kù)o脈制劑。陰虛證用生脈注射液 40mL入液 100～ 200mL靜點(diǎn),1次 /d(國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020886)四川省宜賓制藥有限責(zé)任公司。陽(yáng)虛證用參附注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字 Z51020664)40mL入液 100～200mL靜點(diǎn),1次 /d雅安三九藥液有限公司。氣陰兩虛證用生脈注射液合黃芪注射液分別 40mL入液 100～ 200mL靜點(diǎn),1次 /d,黃芪注射液 (國(guó)藥 準(zhǔn)字H20064477 成都地奧九泓制藥)。陰陽(yáng)兩虛證用參麥合生脈注射液分別 40mL入液 100～ 200mL靜點(diǎn),1次 /d,參麥注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字 Z51002290 組成:紅參、麥冬)。邪實(shí)以敗血阻滯為主者加用“神農(nóng) 33號(hào)”注射液 200mL靜點(diǎn),1次 /d(組成:赤芍、丹參、桃仁、當(dāng)歸、紅花、川芎等)鐵路十八局中心醫(yī)院制劑室生產(chǎn),天津市第一中心醫(yī)院監(jiān)制。以邪毒熾盛為主者,加用血必凈注射液 50mL入液 100～ 200mL靜點(diǎn),2次 /d,天津市先靈醫(yī)藥研究所生產(chǎn),國(guó)家藥品監(jiān)督管理局中藥新藥保密品種。

標(biāo)本采集 全部入組患者在進(jìn)入 ICU 24h內(nèi)記錄各項(xiàng)生理生化指標(biāo)的最差值,于入院當(dāng)時(shí)、第 5天和第 10天采集外周靜脈血 1m L,應(yīng)用流式細(xì)胞儀測(cè)定Th細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子 Th1和 Th2的百分含量。(后兩次采血時(shí)間 8:00-9:00Am)。結(jié)果經(jīng) CELLQuest軟件進(jìn)行分析。

治療結(jié)果 見(jiàn)表 1。

表1 入院當(dāng)天、第 5天、第 10天兩組患者 PBMC中 IFN-γ/IL-4陽(yáng)性率及比值表

表1表明:患者入院當(dāng)天兩治療組 Th1、Th2、Th1/Th2無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;入院第 5天,中西醫(yī)結(jié)合治療組 Th1上升程度較單純西醫(yī)常規(guī)治療組大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而 Th2下降程度雖較常規(guī)單純西醫(yī)治療組大,但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Th1/Th2比值上升程度則有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);入院第 10天,中西醫(yī)結(jié)合治療組優(yōu)勢(shì)顯示出:Th1上升、Th2下降及 Th1/Th2上升程度均較單純西醫(yī)治療組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組預(yù)后對(duì)比表

表2所示:中西醫(yī)結(jié)合治療組較西醫(yī)常規(guī)治療組患者 28d存活率升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);最終死亡率有所降低,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論 目前認(rèn)為,膿毒癥是機(jī)體免疫系統(tǒng)受到強(qiáng)烈刺激而引起的多種生物級(jí)聯(lián)反應(yīng)所致。其中促炎和抗炎反應(yīng)失去平衡所產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)的結(jié)果具有重要意義。對(duì)膿毒癥的研究重點(diǎn)也逐漸集中到機(jī)體的免疫功能方面。

大量研究表明,Th1/Th2之間的平衡與多數(shù)真菌、細(xì)菌、病毒等所致的感染性疾病病情變化密切相關(guān)。活化的 T輔助淋巴細(xì)胞(CD4)依據(jù)分泌的細(xì)胞因子不同分成兩個(gè)功能亞群,Th1和 Th2亞群。 Th1細(xì)胞分泌 IFN-γ、TNF-β等 ,誘導(dǎo)細(xì)胞免疫,Th1應(yīng)答優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)出具有清除多種病毒作用,主要抑制感染的發(fā)展,有助于病情康復(fù)或慢性感染的建立 ;Th2細(xì)胞產(chǎn)生 IL-4、IL-5、IL-6、等細(xì)胞因子,介導(dǎo)體液免疫并與免疫抑制有關(guān),Th2應(yīng)答優(yōu)勢(shì)則傾向于引起嚴(yán)重的病理改變,使病情惡化[2]。 Th1、Th2細(xì)胞功能改變也能夠反映機(jī)體的免疫功能狀態(tài),Th1/Th2平衡關(guān)系是極有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)。所以本實(shí)驗(yàn)選取測(cè)定 Th1/Th2平衡關(guān)系以作為膿毒癥判斷預(yù)后及治療效果的指標(biāo)。

目前中醫(yī)通過(guò)對(duì)膿毒癥辨證的探討,得出了關(guān)于膿毒癥病機(jī)的幾點(diǎn)共同認(rèn)識(shí):即膿毒癥的病機(jī)主要有毒熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯、正氣不足和腑氣不通等。主要的治法有:清熱解毒法、通腑降下法、活血化瘀法、扶正法、綜合治療法及單味藥物等的研究[3,4]。

我院急救醫(yī)學(xué)研究所三十年來(lái),發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì),采用中西醫(yī)結(jié)合方法,在搶救危重病方面取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)?；A(chǔ)及臨床研究表明:

生脈注射液;參麥注射液;參附注射液均具良好的益氣,生津,斂陰止汗,扶正固本功效。其具有①改善心肌順應(yīng)性和心肌供血,升高平均動(dòng)脈壓抗休克的作用;②對(duì)抗革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素;加快毒素分解,減輕毒素對(duì)重要臟器的損傷。③改善循環(huán),提高組織耐缺氧能力,提高肝臟代謝功能。④對(duì)患者免疫功能有廣泛的調(diào)節(jié)作用;⑤改善血液高凝狀態(tài),抑制血栓形成;

黃芪注射液:成分為黃芪,具益氣養(yǎng)元、扶正祛邪、養(yǎng)心通脈、健脾利濕的作用。用于心氣虛損,血脈瘀阻。可通過(guò)提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率,增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,使脾臟漿細(xì)胞增加,增強(qiáng)體液免疫功能,從而達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體特異性免疫功能的作用。黃芪還有強(qiáng)心擴(kuò)張血管、抗血小板聚集的作用,并且能減少自由基形成。

血必凈注射液:是從 32組中藥處方中篩出的有效藥物組成,主要成分為紅花黃色素 A,赤勺甙等中藥提取物,經(jīng)過(guò)大量動(dòng)物及臨床實(shí)踐研究表明血必凈注射液具有①?gòu)?qiáng)效的拮抗內(nèi)毒素的作用;②抑制 TNF-α釋放的作用;③保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,活血化瘀,改善微循環(huán),防治DIC。

“神農(nóng) 33號(hào)”注射液:其主要成分為:赤芍、丹參、桃仁、當(dāng)歸、紅花、川芎等。王今達(dá)教授的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)內(nèi)毒素攻擊大鼠腸系膜血管的觀察證實(shí),可減少微循環(huán)中白細(xì)胞的粘附,抑制紅細(xì)胞聚集,加速紅細(xì)胞電泳速度,降低血小板粘附,可明顯改善循環(huán),使處于微循環(huán)障礙病理狀態(tài)下的大鼠的微血管擴(kuò)張,加快血流速度,使毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)量增多,從而增加組織灌流量,阻斷微循環(huán)障礙病理過(guò)程的進(jìn)展。而且可防止由于微循環(huán)功能紊亂而造成的血壓急劇下降,有利于組織器官的血流灌注,促使微循環(huán)障礙病理過(guò)程的恢復(fù)。

[1] Annane D,S é bille V,Charpentier C,et al.Effect of a treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock[J].JAM A,2002,288:862-971.

[2] 王今達(dá),崔乃杰,高天元.“菌毒并治”新理論臨床應(yīng)用價(jià)值的驗(yàn)證—“菌毒并治”治療感染性系統(tǒng)臟器衰竭 50例療效觀察 [J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) ,1989(創(chuàng)刊號(hào)):5-8.

[3] 李越華,等.膿毒癥的中醫(yī)辨治研究近況[J].陜西中醫(yī),2010,31(31):124-126.