羅 誠(chéng) 楊俊偉 周文全 云南省精神病醫(yī)院 (昆明 650224)

從上世紀(jì) 60年代以來(lái),我國(guó)精神分裂癥的中醫(yī)治療研究取得了大量參差不齊的臨床數(shù)據(jù),既有基礎(chǔ)研究的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),也有臨床的治療方案,但至今為止,中醫(yī)治療精神疾病仍未能被廣大精神科臨床醫(yī)生接受,我們采用的中醫(yī)辨證論治治療方案,在門(mén)診進(jìn)行臨床研究觀察,結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料 患者系 2009年 9月～2010年 3月在云南省精神衛(wèi)生中心中醫(yī)門(mén)診的就診的男性病人(本科室主要服務(wù)對(duì)象為男病人),符合 ICD-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],PANSS總分≥60分;年齡 18～ 55歲,未經(jīng)系統(tǒng)治療;無(wú)明顯的軀體疾病,無(wú)酒精、藥物依賴(lài)等。觀察人數(shù)共 82例,脫失 29例,平均年齡 26.15±8.84歲,平均病程 1.88±1.47年。其中痰氣郁結(jié)型25例 (30.49%),氣虛痰結(jié)型 12例(14.63%),心脾兩虛型 6例(7.35%)痰火擾心型 13例 (15.85%)陰虛火旺型 4例(4.88%),氣滯血瘀型 8例(9.76%),陽(yáng)氣虧虛型 5例(6.10%),其他型 8例(9.76%)。

辨證論治 痰氣郁結(jié)型 香附、郁金、石菖蒲、茯苓、白術(shù)、陳皮各 15g,膽南星 12g,半夏、枳實(shí)、竹茹、柴胡、木香、甘草各 10g。

氣虛痰結(jié)型 茯苓 20g,白術(shù)、陳皮、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、礞石 (先煎)各 15g,膽南星、半夏、枳實(shí)各12g,人參 (另煎兌入 )、炙甘草各 10g。

心脾兩虛型 黃芪 30g,茯神、懷小麥、炒棗仁各15g,茯苓 12g,人參 (另煎入)10g,川芎、半夏曲、柏子仁、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、五味子、大棗、炙甘草各 9g,肉桂 6g。

痰火擾心型 生鐵落 100g(先煎),礞石(先煎)、茯神各 20g,茯苓、大黃 (后下 )、芒硝 (沖服 )、玄參、天竺黃、川貝、石菖蒲、枳實(shí)、厚樸各 15g,膽南星 12g,天冬、麥冬、陳皮、遠(yuǎn)志、連翹、黃連、鉤藤各 10g,朱砂 2g(沖服 )。

陰虛火旺型 生地 20g,麥冬、茯神、炒棗仁、玄參各 15g,木通、地骨皮、白薇、黃連、甘草各 10g,竹葉6g,燈芯 5g。

氣滯血瘀型 丹參 20g,桃仁、赤芍、香附、青皮、陳皮、大腹皮、菖蒲各 15g,桑白皮、紅花、柴胡、蘇子、半夏、甘草、郁金各 10g。

陽(yáng)氣虧虛型 白術(shù) 15g,黑附子 (先煎)、人參 (另煎兌入)、桂枝、干姜各 10g。

中藥均為每日 1劑,分 2次服用。中藥方劑采用全國(guó)高等醫(yī)藥院校中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)教材《中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)?精神分裂癥》辨證論治方藥和加減方法,劑量參考《中國(guó)藥典》相關(guān)內(nèi)容組方,每日 1劑,每劑中藥由門(mén)診煎藥機(jī)煎藥 2遍,每次煎藥水量 500m L,煎至 250～300mL水量,兩次藥汁兌勻后分成兩袋統(tǒng)一包裝,每袋 250mL,交患者家屬督促病人服藥,早晚各 1袋。在中藥治療過(guò)程中不使用抗精神病藥物治療(合并西藥治療的病人在中西醫(yī)結(jié)合治療門(mén)診治療,未進(jìn)入本文觀察范圍)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 在治療前及治療 1周、2周、4周、6周、8周采用 PANSS量表及臨床整體印象量表(CGI)[2]觀察臨床癥狀。最終療效根據(jù) PANSS總分減分率,分臨床近愈、顯效、有效、無(wú)效四級(jí)評(píng)判,PANSS總分減分率≥75分為痊愈,50～ 74%為顯著進(jìn)步,25～ 49%為進(jìn)步,≤24%為無(wú)效。總有效=近愈+顯效+有效。在治療后 1、2、4、6、8周進(jìn)行 TESS[4]評(píng)定。治療前及治療 2、4、6、8周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能等實(shí)驗(yàn)檢查;每次門(mén)診進(jìn)行生命體征等檢查并記錄。研究開(kāi)始前所有門(mén)診醫(yī)生和評(píng)定員進(jìn)行觀察量表一致性培訓(xùn),相關(guān)系數(shù) Kppa=0.86～ 0.90。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 14.0軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行 t及χ2檢驗(yàn)等。

治療結(jié)果 PANSS和 CGI量表評(píng)判結(jié)果 精神分裂癥男性患者單純使用中藥 PANSS總分、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理相關(guān)癥狀第 1周、第 2周下降是明顯,有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第 2周與第 1周比較同樣存在。陽(yáng)性癥狀起效時(shí)間較陰性癥狀稍晚,但分值下降較為明顯。在第 4周及以后的評(píng)定與第 2周比較,評(píng)分稍有下降,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CGI病情嚴(yán)重程度的下降趨勢(shì)大致同 PANSS和陽(yáng)性癥狀變化情況見(jiàn)表 1。

表1 單純中藥治療前后 PANSS及 CGI量表評(píng)分(±s)

表1 單純中藥治療前后 PANSS及 CGI量表評(píng)分(±s)

注:△表示與治療前比較 P＜0.05,▲表示與治療前比較 P＜0.01,?表示與上次評(píng)定比較 P＜0.05,◆表示與上次評(píng)定比較 P＜0.01。

項(xiàng) 目 0周 1周 2周 4周 6周 8周PANSS總分 90.82± 21.22 70.69± 38.20▲◆ 51.35± 24.33▲◆ 47.57± 19.25▲? 47.33± 18.81▲ 48.62± 19.55▲PANSS陽(yáng)性癥狀 24.31± 8.21 19.20± 5.36△? 16.22± 5.20▲ 15.47± 5.19▲ 15.38± 5.29▲ 15.84± 5.44▲PANSS陰性癥狀 21.20± 8.32 16.02± 7.32▲? 14.78± 9.81▲ 13.71± 8.80▲ 13.60± 8.72▲ 13.82± 8.91▲PANSS一般病理 45.32± 16.08 35.47± 11.42▲◆ 20.35± 7.54▲◆ 18.40± 5.96▲ 18.35± 5.86▲ 18.96± 5.96▲CGI嚴(yán)重程度 4.21± 1.52 3.87± 1.12△? 2.87± 1.84▲◆ 2.57± 2.10▲? 2.40± 2.25▲ 2.44± 2.15▲

療效 在治療過(guò)程中中藥第 1、2、4周均有所起 效,但以第 1、2周療效較好,隨著時(shí)間延長(zhǎng),第 6、8周并未增加明顯的有效人數(shù),反而脫失率和不良反應(yīng)在增加。 第 1、2、4、6、8周總有效人數(shù)為 38(46.34%),56(68.29%),50(60.98%),46(56.10%),46(56.10%),中藥辨證論治的總有效率為 56.10%(見(jiàn)表 2)。

表2 療效及不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間

安全性 TESS評(píng)定結(jié)果和臨床觀察記錄藥物不良反應(yīng),82例中共有 25例出現(xiàn)不良反應(yīng)(30.49%)(在治療過(guò)程中出現(xiàn)的原來(lái)沒(méi)有的反應(yīng),包含藥物副作用和其他因素發(fā)生的癥狀)。單純使用中藥的患者同樣存在不良反應(yīng),有輕度的頭痛、頭暈、不安、失眠 22例(26.82%),惡心欲嘔等胃腸不適 15例(18.29%),視物模糊、口干、便秘 5例(6.029%),體重增加 1例(1.22%)等。無(wú)血常規(guī)、尿常規(guī)和心電圖異常病人,肝功能檢查肝酶輕度上升 2例 (2.44%)(見(jiàn)表 2)。

脫失原因 82例病例,有 29例患者脫失或不能參與本研究統(tǒng)計(jì)(35.37%)。 29名患者中,因?yàn)榫癫v癥狀加重不得不住院治療 9例(10.96%);過(guò)程中因癥狀控制不滿(mǎn)意要求加西藥治療這 7例(8.54);由于治療過(guò)程中存在患者或家屬不能接受的不良反應(yīng) 3例(3.66%);對(duì)服務(wù)者服務(wù)態(tài)度不滿(mǎn)意推出的 2例(2.44%),對(duì)單純中藥治療信心不足而停用的 3例(3.66%),其他原因脫失的 5例(6.98%)(見(jiàn)表 2)。

討 論 精神分裂癥在中醫(yī)屬于“癲狂”范疇,從《內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始就有了比較系統(tǒng)的研究,《靈樞癲狂》就對(duì)精神分裂癥的常見(jiàn)癥狀有了一定的描述,與目前的診斷分類(lèi)有一定的相似之處。通過(guò)漫長(zhǎng)的發(fā)展,目前中醫(yī)癲狂在病因上,與西醫(yī)的認(rèn)識(shí)有相同之處[3],均認(rèn)為是一種多因素綜合致病,既有先天不足,也有后天環(huán)境、情志等的致病原因。根據(jù)現(xiàn)有研究,辨證分型研究大多數(shù)可以總結(jié)為痰火內(nèi)擾型、痰濕內(nèi)阻型、氣滯血瘀型、陰虛火旺型、陽(yáng)虛虧損型等幾大類(lèi)型[4],治療手段仍多為祛痰、瀉火、除濕、理氣、滋陰、溫陽(yáng)、活血、補(bǔ)氣等[5～8]。既往的研究有單味中藥,也有復(fù)方中藥,既有古方,也有驗(yàn)方,國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究認(rèn)為,中西醫(yī)結(jié)合治療療效優(yōu)于單純的西藥,或者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合使用可以減少治療過(guò)程中的不良反應(yīng)[6],還可使用中醫(yī)的心理治療也能起到一定的輔助作用[7]。盡管這樣,中醫(yī)治療精神分裂癥還是沒(méi)有被廣泛推廣和接受。

本研究是中西醫(yī)結(jié)合治療精神分裂癥臨床研究的分課題,由于中醫(yī)精神病學(xué)研究的特殊性,在精神衛(wèi)生的專(zhuān)科醫(yī)院,中藥治療精神分裂癥在住院病人身上實(shí)驗(yàn)受目前臨床大環(huán)境的影響難以實(shí)施,目前尚不能在住院過(guò)程中做到獨(dú)立的中醫(yī)研究,所以我們?cè)谧≡簳r(shí)做中西醫(yī)結(jié)合治療的對(duì)照研究室,在門(mén)診獨(dú)立進(jìn)行中醫(yī)辨證論治治療。根據(jù)本研究數(shù)據(jù),中藥治療精神分裂癥的總有效率為 56%左右,比較目前西藥的療效有一定的差距(抗精神病西藥療效一般在 60～ 80%之間),但并不像西醫(yī)生所認(rèn)識(shí)的一樣中藥完全沒(méi)有效果,只能輔助治療。本研究證實(shí),在完全不用西藥的精神分裂癥人群中,同樣能夠改善陰陽(yáng)性癥狀,但因?yàn)榇蟛糠植∪酥荒芨纳埔话胱笥业陌Y狀,近愈率和顯效率低,也有一定的不良反應(yīng),單純中藥的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在頭痛、頭暈和胃腸不適上,對(duì)于錐體外系和體重的影響確實(shí)不很突出。研究表明失脫率高和癥狀的改善不完全性制約了中藥的臨床應(yīng)用,可能這就是臨床難以被廣泛應(yīng)用的原因。

社會(huì)和臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為中醫(yī)起效慢,效果持久的問(wèn)題,本研究結(jié)果顯示并不如此。精神分裂癥男性患者單純使用中藥 PANSS總分、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀和 CGI的遞減以第 1周、第 2周下降最為明顯,有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第 4周以后這種遞減不很明顯,反而脫失和不良反應(yīng)越來(lái)越多。這種現(xiàn)象可以理解為中西藥的用藥方法不一致所引起的。中醫(yī)用藥一般一開(kāi)始就用到所需要的劑量,所以只要藥物有效在一、二周時(shí)間就能看到效果,而大多數(shù)醫(yī)生在此基礎(chǔ)上并不會(huì)繼續(xù)的加大藥物的劑量,所以,4周以后增加效果很困難。根據(jù)這種發(fā)現(xiàn),我們認(rèn)為像精神分裂癥這樣的慢性功能性疾病,中藥可能也不是服用時(shí)間越長(zhǎng)越有效果。中藥在達(dá)到它一定的作用后,如果希望在獲得更好的作用,可能在治療中期需要進(jìn)行藥量和配伍調(diào)整。

總之,中藥治療雖然有一定的效果,但單純的中藥從緩解癥狀而言不如西藥[8],中藥治療精神分裂癥效果多在治療早期就可以出現(xiàn)。在早期,除了治療西藥有效的陽(yáng)性癥狀外,對(duì)于西藥療效不好的陰性癥狀,部分病人使用中藥后也有一定的效果,但長(zhǎng)期使用這種方法優(yōu)勢(shì)也不會(huì)太突出。本研究說(shuō)明傳統(tǒng)中藥使用有一定的科學(xué)根據(jù),不應(yīng)不加以分析地排斥,在某些條件下所有應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)意義,但也不能盲目的夸大療效。

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