喻敬國 河南省漯河市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (漯河 462000)

筆者采用鉆顱碎吸引術(shù)配合中藥治療高血壓腦出血 105例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 195例均為我院 2000年 8月～ 2010年 3月高血壓腦出血住院病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用 1995年中華神經(jīng)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會指定的標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭顱 CT掃描確診,且生命體征較穩(wěn)定,無凝血功能障礙,無心腎功能不全,隨機分為 2組。對照組 90例,男48例 ,女 42例;年齡 42～ 74歲 ,平均 (58.21± 5.84)歲;出血量 33～ 65mL,平均(48.34± 9.62)mL;殼核出血 17例,丘腦出血 10例,腦葉出血 3例;神經(jīng)功能缺損程度評分[2](36.83±8.14)分。 治療組 105例,男60例 ,女 45例;年齡 42～ 75歲 ,平均 (56.41± 7.82)歲;出血量 35～ 67mL,平均(49.64± 8.74)mL;殼核出血 54例,丘腦出血 36例,腦葉出血 15例;神經(jīng)功能缺損程度評分(37.26±6.45)分。2組上述資料差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。

治療方法 發(fā)病 6h～ 24h施術(shù),對照組行鉆顱碎吸引術(shù),破入腦室者加側(cè)腦室引流術(shù)。經(jīng) CT掃描確定最佳穿刺點,皮膚常規(guī)消毒,局麻后選擇合適長度的YL-1型一次性血腫粉碎針(北京萬福特科技公司生產(chǎn)),由電鉆鉆透顱骨,換鉆頭塑料針心進(jìn)針至血腫中心,用注射器以適當(dāng)力量抽吸,將液態(tài)和半固態(tài)部分血腫抽象出來,首次抽吸量控制在總量的 1/3～ 1/2,血腫凝固者用 1mg肝素加生理鹽水循環(huán)沖洗,直至洗出液變清后,再用針形粉碎針注入含尿素酶 2～ 3U的生理鹽水 2～3mL,閉管 4h后開放引流管 2～ 3次 /d,閉管期間若出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高,病情惡化,需及時開放引流[3]。根據(jù) CT復(fù)查結(jié)果決定拔管時機,一般 3d后拔管,觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服中藥。自擬方:水蛭粉 (分沖 )、三七粉 (分沖 )各 3g,生大黃 (后下 )、桃仁、紅花各 10g,羚羊角粉 1.2g(分沖),膽南星、生地各15g,丹皮 12g,茯苓 20g。水煎服。 1劑 /d,分早晚兩次服。30d為 1個療程,昏迷或不能進(jìn)食者予鼻飼。入院后均予西醫(yī)常規(guī)治療,術(shù)后均給予清開靈針 40mL加液體靜滴[4],應(yīng)用甘露醇,控制血壓,防治并發(fā)癥,維持水、電解質(zhì)平衡,合并糖尿病者控制血糖。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 1995年中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)?；救?神經(jīng)功能缺損程度評分減小 91%～ 100%,病殘程度 0分。顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評分減少 46%～ 90%,病殘程度 1～ 3級。進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評分減少 18%～45%。無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少 17%以下。惡化:神經(jīng)功能缺損程度評分曾加 18%以上,甚至死亡。

治療結(jié)果 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較 見表 1。結(jié)果表明,2組治療評分顯著下降,而治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較(分,±s)

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,P＜0.01

缺損程度組 別 n治療前 治療后治療組 105 37.26±6.45 8.92±5.65對照組 90 36.83± 8.14 11.74± 4.96

2組總療效比較 見表 2。結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表2 2組總療效比較例(%)

討 論 高血壓腦出血最大的危害是血腫及周圍水腫組織的“占位效應(yīng)”[5],早期手術(shù),甚至在腦水腫形成前清除血腫,可最大限度地減輕“占位效應(yīng)”引起的損害[6]。鉆顱碎吸引流術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡單、安全,能有效清除血腫,顯著改善腦出血后的腦水腫形成,降低死亡率。但臨床發(fā)現(xiàn),鉆顱碎吸引流術(shù)后施以西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)治療,患者的致殘率依然較高。研究表明,腦出血后在血腫周圍、相鄰部位甚至遠(yuǎn)隔區(qū)域出現(xiàn)廣泛的腦血流下降,從而引起持續(xù)的缺血性損害,及時清除血腫仍難以消除這一變化的影響[7]。因此,早期積極改善腦血流量顯得尤為重要。我們在鉆顱碎吸引流術(shù)的基礎(chǔ)上給患者加服桃紅四物湯并隨證加減,經(jīng)臨床觀察證明,較之單純應(yīng)用鉆顱碎吸引流術(shù)治療者療效更佳,致殘率亦明顯降低。治療過程中未發(fā)生顱內(nèi)再出血和其他出血傾向。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇,急性期以閉證多見,常伴有神經(jīng)性昏迷,主要病理機制為風(fēng)陽暴張,風(fēng)火相煽,氣血逆亂,痰瘀互結(jié),上擾清竅,離經(jīng)之血瘀于腦府,腦髓壅滯,神明受擾,經(jīng)脈瘀塞以致肢體失和。治療上根據(jù)“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。我們對患者施以中藥活血化瘀,兼以平肝化痰、通腑泄?jié)帷７街兴位钛痧?三七活血止血;桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀;生地、丹皮清熱涼血;羚羊角粉、鉤藤、膽南星化痰平肝;益母草、茯苓化瘀利水;生大黃通腹泄?jié)嵝醒?直挫傷逆之肝陽氣血,引亢盛之火下行,使痰熱積滯得以降泄。研究表明,活血化瘀中藥可曾加吞噬細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的吞噬作用,加速血腫吸收,控制腦水腫,能促進(jìn)腦缺血半暗帶的微循環(huán),抗鈣超載、抗興奮性氨基酸毒性、抗自由基損害等[5]本觀察表明,腦出血后采用鉆顱碎引流術(shù)結(jié)合中藥治療,可有效減輕腦水腫和站位效應(yīng),改善微循環(huán),有利于降低致殘率和病死率,明顯提高了患者的生存質(zhì)量。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點 [J].中華神經(jīng)雜志,1996,29(6):378.

[2] 全國第 4屆內(nèi)血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)雜志,1996,29(6):381.

[3] 汪 平,史航宇,王 宏.經(jīng)裂清除混合型高血壓腦出血 11例體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(1):9.

[4] 劉 泳.中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管病 80例 [J].陜西中醫(yī),2005,26(9):936.

[5] 劉洪濤 ,田賢先,陳景武.原發(fā)性腦干出血的臨床特點與預(yù)后因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2001,30(5):276.

[6] 戴高中.關(guān)于活血化瘀治療腦出血急性期有關(guān)問題的思考 [J].江蘇中醫(yī),2001,22(7):3.

[7] 郭世文,謝萬福,鮑 剛,等.高血壓腦出血術(shù)后病死率相關(guān)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2001,30(8):476.