朱其恩 指導(dǎo) 趙西金 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院(唐山 063000)

靜脈瘀積性潰瘍是由于原發(fā)性下肢靜脈瓣功能不全或繼發(fā)性下肢靜脈瓣功能不全,致靜脈血回流障礙以致發(fā)生靜脈瘀積性缺氧,并發(fā)瘀積性潰瘍,這種潰瘍多發(fā)生在內(nèi)踝上方及外踝,即“足靴區(qū)”,潰瘍經(jīng)久難愈,且易復(fù)發(fā),嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量,危害著患者的健康。靜脈瘀積性潰瘍在古代文獻(xiàn)中無有記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“臁瘡”的范疇,中醫(yī)先賢對其病因、病機(jī)均有所闡述。其中較為系統(tǒng)的當(dāng)屬《醫(yī)宗金鑒》“臁瘡當(dāng)分內(nèi)、外臁,外臁易治內(nèi)難痊,外屬三陽濕熱結(jié),內(nèi)屬三陰虛熱纏。法宜搜風(fēng)除濕熱,外貼三香夾紙錢”。我們運(yùn)用自擬益心脾除寒濕方治療靜脈瘀積性潰瘍 120例,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 觀察病例均為本院門診和住院病人,共 120例。按就診順序先后隨機(jī)分為 2組。治療組 60例 ,男 32例 ,女 28例;年齡 40～ 70歲 ,平均 56.6歲;病程平均 5.2年;輕度 18例,中度 28例,重度 14例。對照組 60例 ,男 33例 ,女 27例;年齡 41～ 69歲 ,平均57.2歲;病程平均 5.14年;輕度 17例,中度 29例,重度 14例。2組性別、年齡、病程和病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無顯著性意義(P＞0.05),有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用 1995年 1月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中有關(guān)臁瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn):下肢靜脈曲張史,小腿部可見曲張靜脈團(tuán)塊或靜脈造影證實(shí)深靜脈、淺靜脈、交通靜脈功能不全;小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)有潰瘍存在;潰瘍周圍皮膚有色素沉著、水腫、脫屑、皮膚發(fā)亮等營養(yǎng)障礙表現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn) 凡具有靜脈瘀積性潰瘍,潰瘍可同時(shí)伴有下肢腫脹,靜脈曲張,皮膚色素沉著等癥狀或癥狀之一的患者;中醫(yī)辨證屬心脾不足寒濕阻滯型,潰瘍多呈暗黑色或淡紅色,周邊皮膚紫黑色常伴散在硬結(jié),下肢多腫脹,有乏力、沉重感,舌質(zhì)淡紅邊有齒痕,脈多浮緩而芤或沉澀緊;年齡在 40～ 70歲之間,男女不限;病人簽訂知情同意書并能堅(jiān)持完成試驗(yàn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn) 合并糖尿病患者。因糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇,有關(guān)資料表明:其病理結(jié)局為陰虛燥熱[2],而益心脾除寒濕方總體性屬溫?zé)嵋字湫盁?且其中人參等藥物易致血糖升高故排除之;同時(shí)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。按照輕重緩急的原則宜先治療其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病故亦排除之。

治療方法 治療組:根據(jù)其病機(jī)為心脾不足寒濕阻滯,治法以益心陽健脾土除寒濕,采用自擬益心脾除寒濕方口服,方藥如下:山藥 30g,白術(shù)、煅龍骨、茯苓、煅龍齒各 15g,遠(yuǎn)志、半夏、桂枝各 9g,人參 6g,上方 9味藥加水 1000mL浸泡 2h武火煮沸,文火煮取300mL,早、晚日 2溫服。

對照組:口服邁之靈片(進(jìn)口藥品注冊證號(hào) Z2009 0001)每次 300mg,每日 2次,餐后口服。

以上 2組均以 1個(gè)月為 1療程,連續(xù)治療 1～ 3個(gè)療程。治療期間均外用生肌玉紅膏(由本院制劑中心生產(chǎn),批號(hào) 20091125),外以彈力繃帶加壓外固定,并建議治療期間多臥床休息,患肢抬高約 30度。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 1995年 1月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)臁瘡的療效判定標(biāo)準(zhǔn):痊愈:瘡面完全愈合;顯效:瘡面縮小 70%以上;好轉(zhuǎn):瘡面縮小 25%以上,不足 70%;無效:瘡面縮小不足 25%,甚至擴(kuò)大者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 2組主要癥狀、體征、舌象、脈象改善情況比較,見表 1。與對照組比較,治療組在改善癥狀、體征等方面整體評價(jià)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表1 2組主要癥狀、體征、舌象、脈象改善情況比較(改善例數(shù) /治療例數(shù))

表2 2組潰瘍變化情況比較(改善例數(shù) /治療例數(shù))

討 論 靜脈瘀積性潰瘍,又稱之為“難治性潰瘍”。正如《醫(yī)宗金鑒?外科卷》描述“病纏綿,久難痊”。且易復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,危害著患者的健康。西醫(yī)雖然對之認(rèn)識(shí)日臻完善,甚至提出靜脈瘀積性潰瘍的形成和難以愈合與氧自由基的產(chǎn)生增加和清除不足有關(guān)[3],且治療手段亦多。一般治療外以彈力繃帶包扎,抬高患肢達(dá)心臟水平;藥物治療則口服邁之靈等,原發(fā)性下肢淺靜脈瓣功能不全輕癥可采用注射硬化劑;手術(shù)治療包括大、小隱靜脈高位結(jié)扎,分段抽剝,交通支結(jié)扎術(shù),深靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù),靜脈壁上帶戒術(shù),靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等。但其療效不顯著,手術(shù)費(fèi)用高且容易出現(xiàn)很多并發(fā)癥,而中醫(yī)中藥治療不僅安全,療效確切且費(fèi)用低廉。我們經(jīng)過 10余年的臨床工作,并以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論知識(shí)作為依托,逐步對靜脈瘀積性潰瘍即臁瘡,從病因、病理機(jī)制、治法、方藥上形成了比較完善的認(rèn)識(shí)(以下引號(hào)內(nèi)所引用之內(nèi)容均出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》)。①從病因上分析“身半以上者邪中之也,身半以下者濕中之也”,又曰“陰氣起于五指之里集于膝下而聚于膝上,故陰氣勝則從五指至膝上寒,其寒也不從外,皆從內(nèi)也”。(下者為內(nèi)也)。故其病因?yàn)楹疂袂窒?。②從病理?“寒勝則傷血”,“太陽司天,寒濕所勝,病本在心”,“心主血脈”故寒有余則傷血脈。 “濕傷肉”,“濕有余則瘡瘍于中,流散于外,皮頑肉苛,筋脈不利”,故濕有余則傷肌肉,脾主肌肉,心主血脈,故血脈肌肉受損日久則心脾不足。脾者土也,脾土不足,腎水反侮之,腎水大盛,心火必衰,則寒濕更盛,心脾更不足,潰瘍?nèi)丈钊沾?。③從治法?濕屬太陰,太陰勝治以苦,用苦燥之,用淡滲之,寒屬太陽,太陽勝治以辛甘,溫?zé)岢Ｓ指嗜肫?脾土不足以甘補(bǔ)之,苦入心,心火不足以苦補(bǔ)之,則益心脾除寒濕之法定。④處方用藥:山藥,甘、平,健脾胃長肌肉,人參,甘、微苦、微溫,健脾長肌肉,安心神生血脈;(因心主藏神,心主血脈,神安則血脈生);龍骨,龍齒,甘、澀、涼或微寒,火煅之后略溫,其能安心神 ,生血脈 ,斂瘡瘍;遠(yuǎn)志 ,辛、苦、微溫 ,安心神 ,消癰腫;白術(shù),苦、甘、溫,因其甘故健脾,苦補(bǔ)心,又苦溫能燥濕勝寒;茯苓,甘、淡,淡滲以去濕,兼健脾安神;半夏 ,辛、溫 ,其能燥濕除寒散結(jié);桂枝,辛、甘、溫,溫經(jīng)通陽而去寒濕。故寒濕得除,心脾得補(bǔ),則陰陽平復(fù),其病乃愈。

通過 120例靜脈瘀積性潰瘍的臨床觀察,對治療組口服中藥益心脾除寒濕方及對照組口服邁之靈片的療效進(jìn)行分析比較。并通過 t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析,總有效率治療組明顯高于對照組。反過來又從臨床上驗(yàn)證了靜脈瘀積性潰瘍即臁瘡的主要病機(jī)為心脾不足寒濕阻滯的正確性,益心脾除寒濕方療效的確切性。

本病容易復(fù)發(fā),預(yù)防復(fù)發(fā)需要注意以下幾點(diǎn):避免下肢感受寒濕,避免局部外傷;避免久行久站;在醫(yī)生指導(dǎo)下配穿醫(yī)用彈力襪或外用彈力繃帶;在醫(yī)生指導(dǎo)下可適當(dāng)口服益心脾除寒濕方。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1995:140.

[2] 劉紅梅,沈 璐.從《內(nèi)經(jīng)》看中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識(shí)[J].陜西中醫(yī),2009,30(12):1639.

[3] 陳德杰,譚 最 ,謝友利.下肢靜脈曲張與氧自由基關(guān)系的研究 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(11):971.