徐沈 偉 指導(dǎo)老師:姚乃中 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院血液科(上海 200032)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一種常見的自身免疫性出血性疾病。近年來,我們采用補(bǔ)腎填髓活血方治療慢性 IT P,在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效,并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制,觀察其對(duì)患者 T細(xì)胞亞群的影響,現(xiàn)報(bào)道如下:

臨床資料 所有病例均來自 2006年 6月至 2009年 4月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院血液科門診及住院患者,共 53例。隨機(jī)分為治療組 30例,其中男性7例,女性 23例;年齡最小 14歲,最大 59歲;病程為 1年以上～ 18年,其中 3例做過脾切除。對(duì)照組 23例,男 5例,女性 18例;年齡最小 15歲,最大 57歲;病程 1年以上～ 17年,其中 2例做過脾切除。經(jīng)統(tǒng)計(jì),兩組各項(xiàng)資料無差異(P＞0.05),具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合 ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]:①多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少;②脾臟不腫大或僅輕度腫大;③骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常,有成熟障礙;④以下 5項(xiàng)中應(yīng)具有其中一項(xiàng):潑尼松治療有效;切脾治療有效;PAIg增多;PAC3增多;血小板壽命縮短;⑤排除繼發(fā)性血小板減少癥。病程 1年以上。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合 IT P診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程達(dá) 1年以上;③年齡 14～ 60歲;④曾經(jīng)接受強(qiáng)的松、環(huán)孢素、長春新堿、達(dá)那唑、丙球、切脾等治療,但已經(jīng)停用超過3個(gè)月以上者。

治療方法 治療組給予補(bǔ)腎填髓活血方:阿膠9g,仙靈脾、巴戟肉各 24g,菟絲子、女貞子各 18g,枸杞子、參三七各 12g,紫草、玉米須各 30g,諸藥入煎劑。隨癥加減:血熱明加用丹皮、生地、赤芍;出血癥狀明顯加用蒲黃炭、仙鶴草、茜草;脾虛者加用生黃芪、生白術(shù)、青防風(fēng)。每日 1劑,頭煎水煎 30min,取汁 150mL,二煎水煎 30min,取汁 150ml,兩次藥汁相混,分兩次早晚服用,3個(gè)月為 1個(gè)療程。對(duì)照組按常規(guī)劑量給予強(qiáng)的松口服,逐步減量。

觀測指標(biāo) ①血小板計(jì)數(shù):治療前及治療中每 2周抽取外周靜脈血進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)(PLT)測定;②T細(xì)胞亞群:兩組均在治療前后抽取外周靜脈血,用流式細(xì)胞術(shù)檢測 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8。③定期觀察出血癥狀。于治療前、后各檢查肝、腎功能一次。

療效標(biāo)準(zhǔn) 按第 2屆全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[2]。顯效:血小板恢復(fù)正常,無出血癥狀,持續(xù) 3個(gè)月以上;良效:血小板升至 50×109/L或較原水平上升 30×109/L以上,無或基本無出血癥狀,持續(xù)2個(gè)月以上;進(jìn)步:血小板有所上升,出血癥狀有所改善,持續(xù) 2周以上;無效:血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無改善或惡化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析用 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行,數(shù)據(jù)以±s表示,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用i2檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 治療前后血小板計(jì)數(shù)的變化 與治療前相比,治療組和對(duì)照組的血小板在治療后均有顯著升高(P＜0.05),且治療后兩組血小板比較沒有差異(P＞0.05),無統(tǒng)計(jì)意義。

表1 治療前后 PLT的比較(±s×109/L)

表1 治療前后 PLT的比較(±s×109/L)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＞0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 28.23± 14.58 58.17± 18.19△▲對(duì)照組 23 26.66± 10.34 59.81± 22.92△

療效分析 從療效來看,中藥組顯效 3例,良效9,進(jìn)步 11例,無效 7例,總有效率 76.7%,西藥組顯效 3例,良效 7例,進(jìn)步 8例,無效 5例,總有效率 78.3%,兩組比較沒有差異 (P＞ 0.05)。

表2 兩組總有效率的比較

T細(xì)胞亞群的變化 治療組 CD3、CD4、CD4/CD8較治療前升高,CD8較治療前降低(P＜0.05);對(duì)照組 CD3、CD4/CD8較治療前升高,CD4、CD8較治療前降低(P＜0.05)。組間比較,兩組在升高 CD3、CD4/CD8,降低 CD8方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。

表3 兩組治療前后 T細(xì)胞亞群變化 ±s

表3 兩組治療前后 T細(xì)胞亞群變化 ±s

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＞0.05;與對(duì)照組治療后相比,◇P＜0.05

組 別 時(shí)間 CD3(%) CD4(%) CD8(%) CD4/CD8治療組 治療前 54.92±9.76 30.28±8.35 31.67±6.08 0.92±0.38(n=30) 治療后 62.78± 7.64△▲ 36.76± 7.03▲◇ 25.53± 4.61△▲ 1.53±0.24△▲對(duì)照組 治療前 53.56±4.24 32.41±8.76 34.23±6.53 0.97±0.23(n=23) 治療后 59.21± 10.72△ 28.15± 5.73△ 23.39± 5.71△ 1.26± 0.37△

安全性分析 兩組治療前后肝、腎功能檢測均未見明顯異常改變。

討 論 祖國醫(yī)學(xué)中無特發(fā)性血小板減少性紫癜之名,根據(jù)臨床表現(xiàn),可歸屬中醫(yī)的“血證”、“紫斑”、“肌衄”范圍。以往研究證實(shí)中醫(yī)藥在慢性 ITP的治療中有療效確切、副作用低、不易反復(fù)的優(yōu)勢。姚乃中教授認(rèn)為慢性 ITP病情遷延反復(fù),損耗氣血陰陽,最終必然導(dǎo)致腎精虧虛,而本證以各種出血為主癥,血溢脈外,日久成瘀,瘀血內(nèi)阻亦會(huì)引起出血,故而腎虛血瘀貫穿始終。姚老結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn),設(shè)定補(bǔ)腎填髓活血方,其中仙靈脾、巴戟肉、菟絲子溫腎益精,枸杞子、女貞子、阿膠滋腎填髓,參三七、紫草活血祛瘀止血,玉米須改善血管通透性,減輕出血癥狀,諸藥合用,陰陽兼顧,標(biāo)本同治,共奏補(bǔ)腎填髓活血止血之功。經(jīng)觀察證實(shí)補(bǔ)腎填髓活血方在慢性 IT P的治療中療效確切,與強(qiáng)的松相比無明顯差異。現(xiàn)代藥理研究證明中藥有效成分、單味中藥及其復(fù)方中的生物堿、中藥苷類、多糖類對(duì) T細(xì)胞免疫功能具有調(diào)節(jié)作用[3]。本方中許多藥物也有相關(guān)報(bào)道,如:枸杞多糖、女貞子多糖、淫羊藿多糖、黃芪多糖可增強(qiáng) T細(xì)胞功能[4],淫羊藿多糖能夠促進(jìn) T淋巴細(xì)胞的增殖[5]。經(jīng)觀察本方明顯提高慢性ITP患者 CD3、CD4水平,降低 CD8水平,改善 CD4/CD8比值,對(duì)慢性 ITP患者紊亂的 T細(xì)胞亞群有調(diào)節(jié)作用,可能是其發(fā)揮作用的機(jī)制。本方對(duì) T細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)能夠避免激素對(duì) T、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的全面抑制作用及可能導(dǎo)致的機(jī)體免疫力低下,具有一定優(yōu)勢,值得推廣。但本研究樣本少,研究時(shí)間短,其明確的作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

[1] 全國第五屆血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議.幾種出血性疾病診斷(及療效)標(biāo)準(zhǔn)的修訂 [J].中華血液學(xué)雜志,1995,16(6):331-332.

[2] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) [M].第 3版.北京:科學(xué)出版社,2008.172-175.

[3] 胥 冰.中藥對(duì) T細(xì)胞免疫功能的調(diào)節(jié)作用 [J].現(xiàn)代中醫(yī)藥.2009;29(1):62-63.

[4] 王學(xué)宏,李明春.中藥多糖的免疫及抗腫瘤作用研究進(jìn)展[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2000,15(9):230-231.

[5] 徐 穎,牟孝碩,王 剛,等.淫羊藿多糖對(duì)免疫功能低下小鼠免疫功能的影響 [J].沈陽藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,17(6):434-436.