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(吉林省電力醫(yī)院，吉林 長春 130022)

高血壓腦出血后絕大部分病例可自行止血，但有相當(dāng)部分病例由于種種原因可在發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)繼續(xù)出血而使病情惡化甚至死亡，是腦出血病情危重、死亡率高的主要原因之一。如何早期預(yù)測腦出血后繼續(xù)出血的可能性以及時(shí)加以干預(yù)，并根據(jù)病情選擇合適有效的治療方法已成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。筆者就近5年來收治的55例腦出血后繼續(xù)出血的診療體會(huì),總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 全部159例患者均有高血壓病史，CT時(shí)間的確定CT掃描首次均在就診時(shí)(病后6 h之內(nèi))；第2次掃描為發(fā)病后24 h內(nèi)，如病情加重則及時(shí)復(fù)查，無加重均在出院前復(fù)查CT。血腫量按多田氏公式T=π/6×長軸×短軸×層面計(jì)算，根據(jù)Broot標(biāo)準(zhǔn)[1],將先后兩次頭顱CT比較，血腫體積增大超過33%者診斷為血腫繼續(xù)增大。根據(jù)CT結(jié)果,分為非血腫繼續(xù)增大104例，其中男59例，女45例；年齡33～76歲，平均(58.7±1.99)歲;既往大量飲酒史(≥5年，≥200 g/d)24例，大量吸煙史(≥10年，≥20支/d)25例，服用阿司匹林≥12個(gè)月(75～100 mg/d)12例，在8 h內(nèi)靜脈注射20%甘露醇≥500 mL者14例。出血部位：基底節(jié)52例，丘腦29例，外囊9例，腦干6例，腦葉4例，小腦4例，其中破入腦室23例；血腫量≤10 mL 22例，11～30 mL 55例，>30 mL 27例；血腫形態(tài)呈腎形、圓形或橢圓形81例,不規(guī)則23例。血腫繼續(xù)增大組55例，其中男36例，女19例；年齡35～83歲，平均(61.2±2.08)歲；既往大量飲酒史20例，大量吸煙史24例，服用阿司匹林11例，在8 h內(nèi)靜脈注射20%甘露醇≥500 mL者20例。出血部位：基底節(jié)28例，丘腦17例，外囊3例，腦干3例，腦葉2例，小腦2例，其中破入腦室12例；出血量≤10 mL 9例，11～30 mL 26例，>30 mL 20例;血腫形態(tài)呈腎形、圓形或橢圓形28例，不規(guī)則27例。兩組的年齡和出血部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 對(duì)于血腫量>30 mL的47例(其中非血腫繼續(xù)增大組27例、血腫繼續(xù)增大組20例)中的27例轉(zhuǎn)入腦外科手術(shù)治療,其余20例和血腫量<30 mL的患者均給予內(nèi)科保守治療(脫水降顱壓、調(diào)控血壓、預(yù)防并發(fā)癥等)。

1.3 觀察項(xiàng)目 通過復(fù)查CT觀察繼續(xù)出血6、12、24 h發(fā)生率;觀察血腫量>30 mL的患者手術(shù)和保守治療的病死率。觀察與血腫有關(guān)的因素,如發(fā)病8 h內(nèi)大量使用甘露醇史、大量飲酒史、大量吸煙史、服用阿司匹林史、血腫形態(tài)不規(guī)則等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 頭顱CT復(fù)查 繼續(xù)出血發(fā)生率6,12，24 h之內(nèi)分別為15.8%、50.0%、90.1%。繼續(xù)出血發(fā)生高峰在6～12 h。24 h之后發(fā)生率極低。繼續(xù)出血組的平均年齡(61.2±2.08)歲,平均動(dòng)脈壓(17.79±0.31)kPa。非繼續(xù)出血組平均年齡(58.7±1.99)歲，平均動(dòng)脈壓(18.04±0.29)kPa，均P>0.25，年齡、血壓與繼續(xù)出血無相關(guān)性。

2.2 相關(guān)因素分析 見表1。

3 討論

3.1 血腫繼續(xù)增大的發(fā)生率與時(shí)間 腦出血后血腫繼續(xù)增大的發(fā)生率各家報(bào)道不一Fujiisu等[2]對(duì)107例患者分別于起病后6 h和24 h內(nèi)作頭顱CT復(fù)查，報(bào)告繼續(xù)出血發(fā)生率為20%；本組159例患者24 h內(nèi)復(fù)查CT血腫繼續(xù)增大的發(fā)生率為34.6%。血腫繼續(xù)增大的發(fā)生時(shí)間：國內(nèi)有報(bào)道[3]發(fā)現(xiàn)82.9%的患者繼續(xù)出血發(fā)生在6 h之內(nèi)。我們研究血腫繼續(xù)增大在6～12 h之內(nèi)達(dá)到高峰，24 h之后發(fā)生率低。

表1 兩組患者相關(guān)因素分析 例(%—

3.2 血腫繼續(xù)增大的相關(guān)因素分析 Fujii等[4]對(duì)血腫繼續(xù)增大的相關(guān)因素進(jìn)行分析表明，按強(qiáng)度依次為：起病至入院時(shí)間、酗酒、意識(shí)障礙、血腫外形不規(guī)則、纖維蛋白原水平低等都是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測因素。于廣杰等[5]對(duì)外傷性腦出血研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病10 h內(nèi)使用甘露醇的患者顱內(nèi)血腫擴(kuò)大發(fā)生率為84.2%，不用甘露醇的患者為30%,并指出甘露醇的脫水作用能降低腦組織彈力，擴(kuò)大顱內(nèi)壓代償?shù)膬?chǔ)備空間，縮短顱內(nèi)壓代償期。資料表明，血腫繼續(xù)增大組和非血腫繼續(xù)增大組的平均年齡、出血部位之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而急性期大量使用甘露醇、大量飲酒史、大量吸煙史、服用阿司匹林、血腫形態(tài)不規(guī)則兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

[1]Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[2]Fujiisu K,Muramoto M,Ikeda Y,et al.Indications for surgicaltreatment of putaminal hemorrhage.Comparative study based on serial CT and time-course analysis[J].J Neurosurg,1990,73(4):518-525.

[3]劉景蘭,孫成表.影響腦出血繼續(xù)出血因素的臨床研究[J].臨床薈萃,2001,16(21):975-976.

[4]Fujii Y,Takeuchi S,Sasaki O,et al.Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1998,29(6):1160-1166.

[5]于廣杰,孫思文,紀(jì)洋.甘露醇對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫的影響[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1997,10(1):57-58.