卜祥振，王新釗，謝國旗，劉建剛，馮天杰

機(jī)械通氣越來越成為老年慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）合并呼吸衰竭患者的重要治療手段，它能有效地改善COPD患者的動(dòng)脈血?dú)?、呼吸困難和呼吸肌疲勞并降低醫(yī)院內(nèi)病死率。但插管、感染、工作量等原因使有創(chuàng)插管機(jī)械通氣治療受到限制。而雙水平無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）成為COPD合并呼吸衰竭的重要和首要的治療手段[1]。筆者所在科采用BiPAP治療COPD合并呼吸衰竭86例，現(xiàn)將臨床探討結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006-01～2009-01筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的COPD合并呼吸衰竭患者86例為研究對(duì)象。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2002年制定的 《慢性阻塞性肺疾病診斷》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男52例，女34例；年齡均在60歲以上，平均（73.4±9.2）歲。COPD病程10～54年，平均（30.7±13.4）年。隨機(jī)分為觀察組43例，對(duì)照組43例。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg。

1.2 方法 兩組患者入院后常規(guī)控制呼吸道感染，保持氣道通暢，合理使用支氣管擴(kuò)張劑，糾正酸堿水電解質(zhì)失衡，酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素，控制心力衰竭。觀察組采用美國偉康醫(yī)療有限公司的BiPAP Vision型無創(chuàng)呼吸機(jī)，經(jīng)鼻或面罩實(shí)施持續(xù)機(jī)械輔助通氣（允許短時(shí)問摘下鼻、面罩）。調(diào)試初始參數(shù)：為自主呼吸與定時(shí)模式，呼吸頻率15～20次/min，吸氣壓力10 cmH2O，呼氣壓力4.0 cmH2O。患者戴上鼻罩或面罩，固定，將呼吸機(jī)管道及輸氧管（氧流量5～10 L/min）與鼻或面罩相連，觀察有無漏氣，并加溫濕化再根據(jù)病情，隨時(shí)調(diào)整吸氣壓力（10～25 cmH2O)和呼氣壓力（4～10 cmH2O）。 對(duì)照組給予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，載流量（2～3 L/min），并酌情給予呼吸興奮劑靜脈滴注。兩組患者均行床邊心率、血壓、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組分別在治療前、治療后3、6、24 h及脫機(jī)/停氧后24 h檢測動(dòng)脈血?dú)夥治觯╬H,PaO2,PaCO2）指標(biāo)的變化情況,觀察呼吸機(jī)治療耐受情況、血?dú)飧纳茣r(shí)間（首次血?dú)釶aCO2<60 mmHg的時(shí)間）和平均住院天數(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià) ①治療有效：經(jīng)治療后患者臨床情況好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果改善；②治療無效：治療后患者臨床情況進(jìn)一步加重，需要行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣或患者家屬拒絕氣管插管,最終導(dǎo)致死亡的病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件。兩組樣本數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)；兩組療效比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療組患者耐受和疾病轉(zhuǎn)歸情況觀察組43例患者中，39例完成經(jīng)鼻或面罩呼吸機(jī)無創(chuàng)機(jī)械通氣的操作，耐受良好，4例不能耐受，改為氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，患者中病情穩(wěn)定后出院者38例，改為有創(chuàng)機(jī)械通氣者6例，病死1例；對(duì)照組43例中病情穩(wěn)定出院者30例，因病情變化改有創(chuàng)機(jī)械通氣者10例，病死2例。

2.2 血?dú)飧纳茣r(shí)間和平均住院天數(shù) 觀察組血?dú)飧纳茣r(shí)間PaCO2（38.1±9.3）h，和對(duì)照組（102.6±34.3）h比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.01）； 觀察組平均住院天數(shù) （15.3±3.2）d較對(duì)照組（21.8±4.6）d明顯縮短（P<0.05）。

2.3 呼吸頻率、心率的變化 觀察組39例使用BiPAP呼吸機(jī)治療后6 h，呼吸頻率和心率均明顯降低，呼吸困難癥狀減輕，與治療前相比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。對(duì)照組治療后24 h呼吸頻率、心率與治療前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.4 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)的變化 觀察組BiPAP呼吸機(jī)治療后6 h，pH、PaO2逐漸升高，PaCO2逐漸下降，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。對(duì)照組患者行常規(guī)治療后pH、PaO2和PaCO2指標(biāo)有一定改善，治療后24 h，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；兩組脫機(jī)/停氧后24 h與治療前比較均有顯著差異（P<0.05）。見表2。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，尤其是老年人，同時(shí)合并基礎(chǔ)病，該病病程長、反復(fù)發(fā)作，合并營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、缺氧等因素導(dǎo)致呼吸肌疲勞，進(jìn)一步加重呼吸衰竭，形成惡性循環(huán)，最后常常引起患者病死。BiPAP呼吸機(jī)，可以提供2個(gè)正壓輔助通氣，有一個(gè)較高的吸氣壓作為壓力支持通氣，緩解呼吸肌疲勞，增加潮氣量，改善通氣，從而改善呼吸衰竭；另一方面，呼氣壓力可以提供呼氣末正壓通氣（PEEP），防止小氣道和肺泡的陷閉、萎縮和不張，改善氣體分布和通氣，血流比例失調(diào)，提高PaO2。與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別，具有避免有創(chuàng)正壓通氣所帶來的一系列并發(fā)癥、提高患者生存率、并隨之降低治療成本等優(yōu)點(diǎn)[3，4]，受到了人們的青睞。有資料表明，無創(chuàng)正壓通氣用于治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的患者療效明確[5]。

本文結(jié)果表明，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，尤其是老年人給予雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療后，與對(duì)照組相比,能較快的降低呼吸頻率和心率，改善呼吸困難癥狀，pH趨于正常，PaO2升高，PaCO2下降，更快糾正呼吸衰竭，改善患者全身情況，從而使藥物能更快控制病情，縮短患者住院治療時(shí)間。

BiPAP呼吸機(jī)提供雙相氣道正壓通氣方式輔助患者呼吸，即吸氣時(shí)，通常選用一個(gè)較高的吸氣壓，幫助患者克服氣道阻力和胸廓回縮彈力，不費(fèi)勁地吸入充足的潮氣量，減少呼吸作功并降低氧耗量；而當(dāng)患者呼氣時(shí)，BiPAP呼吸機(jī)又能立即調(diào)到一個(gè)較低的呼氣壓，使患者輕易呼出氣體；不僅如此，適當(dāng)?shù)暮魵庹龎哼€能提供呼氣末正壓作用，防止肺泡萎陷，使血?dú)獾玫竭M(jìn)一步交換。應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)通氣,可使70%~80%甚至更多的慢性阻塞性肺疾病患者免于氣管插管[6，7]，其主要優(yōu)點(diǎn)為：①屬無創(chuàng)通氣連接方式，易被患者特別是意識(shí)清醒患者接受；②行機(jī)械通氣時(shí)患者仍可說話和進(jìn)食；③對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較??；④不會(huì)增加新的感染或并發(fā)癥；⑤同步性能好；⑥治療后呼吸頻率及心率均減慢，表明呼吸肌得到休息，使心血管功能和整個(gè)病情得到改善。本組39例患者均在3～25 min達(dá)到良好的同步呼吸效果，避免了鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的應(yīng)用，有較好的耐受性。因此對(duì)于老年COPD并呼吸衰竭的患者，雙水平無創(chuàng)正壓通氣是一種安全、易于接受的治療方法，尤其在基層醫(yī)院值得推廣。

[1]Lightowler JV,Wedzicha JA,Elliott MW,Ram FS.Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:Cochrane systematic review and meta-analysis.BMJ,2003,326(7382):185.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460.

[3]British thoracic society standards of care committee.Non-invasive ventilation in acute respiratory failure[J].Thorax,2002,57:192-211.

[4]Garpestad E,Brennan J,Hill NS.Non-invasive ventilation for critical care[J].Chest,2007,132:711-720.

[5]向軍超，楊 楠，郭偉安，等.無創(chuàng)正壓通氣救治慢性阻塞性肺疾病并重度呼吸衰竭的臨床探討[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2006,5:16-18.

[6]朱 蕾，鈕善福，張淑平，等.經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顧性分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(7):407-410.

[7]Liesching T,Kwok H,Hill NS.Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation[J].Chest,2003,124(2):699-713.

表1 兩組COPD患者治療前后呼吸頻率及心率（±s）

表1 兩組COPD患者治療前后呼吸頻率及心率（±s）

后24 h為后脫機(jī)/停氧后24 h；與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01

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表2 兩組COPD患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（±s）

表2 兩組COPD患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（±s）

后24 h為后脫機(jī)/停氧后24 h；與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01

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