周卜鄰

院前急救作為醫(yī)療和社會(huì)保障的重要組成部分，在急救醫(yī)療體系中占據(jù)非常重要的地位，院前急救最基本的目的是挽救生命，而危及生命的心臟驟停 (cardiac arrest，CA)在急救工作中經(jīng)常遇到，需立即現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行院前心肺復(fù)蘇 (cardiopulmonary resuscitation，CPR)，怎樣提高院前CPR的成功率，一直是院前急救工作者困惑和爭(zhēng)論的問(wèn)題，自20世紀(jì)50年代心肺復(fù)蘇術(shù)的開(kāi)展搶救了大量瀕于死亡的病人，但直至目前其成功率仍很低，即使發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，其成功率也只有12%～24%［1］。本文通過(guò)對(duì)郴州市第一人民醫(yī)院2004年1—12月與2009年1—12月院前急救心肺復(fù)蘇89例患者進(jìn)行回顧性比較，旨在探討如何提高院前急救CPR成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別抽取2004年1—12月與2009年1—12月院前急救科在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)心跳呼吸驟停需緊急實(shí)施CPR的患者89例，其中男59例，女30例;年齡19～84歲，平均 (64±3)歲;原發(fā)疾病多為冠心病、風(fēng)心病、肺心病、急性腦血管病、車禍創(chuàng)傷、溺水及急性中毒等。在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)已出現(xiàn)尸斑、僵硬、晚期惡性腫瘤病例，心跳停止＞15min者不予納入。實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救對(duì)象全部符合心跳呼吸驟停診斷標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)喪失，摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)，聽(tīng)不到心音，測(cè)不到血壓;呼吸停止或呈嘆息樣呼吸，面色灰白或蒼白;瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失;心電圖呈直線，或心室纖顫、無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速，心電機(jī)械分離［2］。

1.2 研究方法 將2004年1—12月我院前急救科在現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇心跳呼吸驟停40例患者為對(duì)照組 (C組)，對(duì)照組出診的醫(yī)護(hù)人員均為輪轉(zhuǎn)人員且未經(jīng)培訓(xùn)，急救車由郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院派出，平均出診時(shí)間為 (20.3±4.0)min。將2009年1－12月年我院前急救科在現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇心跳呼吸驟停49例患者設(shè)為研究組 (T組)，對(duì)照組出診的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后固定，急救車由郴州市第一人民醫(yī)院 (集團(tuán))下附屬三所醫(yī)院以就近原則派出，平均出診時(shí)間為 (6.4±3.0)min。兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.3 復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) 自主循環(huán)恢復(fù) (return of spontaneous circulation，ROSC)成功;恢復(fù)竇性心律或CA前心律;血壓≥90/60mmHg;自主呼吸恢復(fù);意識(shí)恢復(fù)至CA前水平［3］。復(fù)蘇成功后根據(jù)病情、病因進(jìn)行進(jìn)一步生命支持治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組復(fù)蘇成功率高于對(duì)照組復(fù)蘇成功率 (χ2=4.536，P＜0.05，見(jiàn)表1)。兩組在急救技術(shù)應(yīng)用的比例方面均存在顯著差異 (P＜0.01，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者復(fù)蘇結(jié)果比較〔n(%)〕Table1 Recovery results of the two groups were compared

3 討論

表2 兩組急救技術(shù)應(yīng)用情況比例〔n(%)〕Table2 The proportion of first aid techniques of the two groups

院前心肺復(fù)蘇成功率是評(píng)估急救水平的重要指標(biāo)之一，提高心跳呼吸驟?；颊咴呵皬?fù)蘇成功率在體現(xiàn)院前急救醫(yī)療水平方面起重要作用［4］。如何提高院前急救出診心肺復(fù)蘇成功率是目前擺在每一位院前急救醫(yī)師面前的一道問(wèn)題。通過(guò)本研究可以了解研究組心肺復(fù)蘇率明顯高于對(duì)照組，其可能原因如下。

3.1 縮短心肺復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間 對(duì)于心跳呼吸驟?；颊?，縮短從呼救到行CPR的時(shí)間尤其重要，是影響院前心肺復(fù)蘇成功的一個(gè)重要因素，也是院前醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，縮短復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間，包括應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間和開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間，可最大限度地改善院外心搏驟停患者的預(yù)后［5］。對(duì)照組掛靠在郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院，從接到120電話至到達(dá)復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)的平均時(shí)間達(dá)20.3min，這對(duì)于院外心肺復(fù)蘇成功率來(lái)說(shuō)，無(wú)疑要大打折扣。這里面固然有多種因素，如家屬描述病情及地址不夠具體、出診過(guò)程交通堵塞、出診反應(yīng)慢等，但也反映出急救半徑過(guò)長(zhǎng)等矛盾，往往院前急救醫(yī)師到場(chǎng)，患者已處于生物死亡狀態(tài)，本文研究組復(fù)蘇成功的12例中，救護(hù)車急救反應(yīng)平均時(shí)間只有6.4min，研究組在郴州市第一人民醫(yī)院 (集團(tuán))下屬的三所醫(yī)院均有急救點(diǎn)，三所醫(yī)院分別位于城南城北及市中心，接到急救電話后能以就近的原則派車，盡量縮短心肺復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間。

3.2 加強(qiáng)對(duì)院前急救醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，開(kāi)展院前高級(jí)生命支持技術(shù) 眾所周知，心跳呼吸驟停后，大腦細(xì)胞耐受完全缺血缺氧的時(shí)間是4～6min，否則腦細(xì)胞就發(fā)生不可逆的損害，故早期進(jìn)行心肺復(fù)蘇、心電除顫、氣管插管等是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。對(duì)照組中醫(yī)護(hù)人員均為輪轉(zhuǎn)人員沒(méi)有固定，同時(shí)也沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，而研究組中的醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，同時(shí)對(duì)其實(shí)行氣管插管及心臟電擊除顫技術(shù)培訓(xùn)，能在現(xiàn)場(chǎng)CPR搶救中熟悉掌握氣管插管及電除顫并能根據(jù)圍心搏驟停期的表現(xiàn)及病因而做出合理選擇，通過(guò)本研究可以了解經(jīng)過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)的院前急救對(duì)照組在現(xiàn)場(chǎng)氣管插管率達(dá)59.2%，電除顫使用率達(dá)63.3%，復(fù)蘇藥物使用率達(dá)91.8%，各種操作應(yīng)用情況明顯高于對(duì)照組，這為院前急救心肺復(fù)蘇成功率的提高提供了重要的保障。

3.3 在群眾中大力普及初級(jí)CPR 07年前，本院沒(méi)有開(kāi)展對(duì)院前急救知識(shí)的普及，因此在對(duì)照組到達(dá)院前急救現(xiàn)場(chǎng)前周圍的第一目擊者未能對(duì)患者采取任何救護(hù)措施，在07年后本院院前急救科重點(diǎn)將急救培訓(xùn)放在工廠、居民區(qū)、學(xué)校、酒店等場(chǎng)所，通過(guò)各種方式開(kāi)展急救知識(shí)宣傳教育，強(qiáng)調(diào)院前急救現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者的重要性，努力提高第一目擊者急救醫(yī)療意識(shí)和水平，向全社會(huì)普及心肺復(fù)蘇知識(shí)，有計(jì)劃地開(kāi)展CPR操作培訓(xùn)，倡導(dǎo)第一目擊者參與急救，并及時(shí)呼叫急救服務(wù)系統(tǒng)［6］。研究組中有4例患者在院前急救小組未到達(dá)前第一目擊者就已經(jīng)在行初級(jí)CPR，為后續(xù)的急救爭(zhēng)取了時(shí)間。

總之，從以上研究發(fā)現(xiàn):要提高院前急救心肺腦復(fù)蘇的搶救成功率，應(yīng)盡量縮短從呼救到行CPR的時(shí)間，院前急救人員迅速準(zhǔn)確的評(píng)估病情，醫(yī)護(hù)密切合作，熟練地開(kāi)展院前高級(jí)生命支持技術(shù)，在群眾中大力普及CPR并強(qiáng)調(diào)第一目擊者的重要性，才能提高院前急救搶救水平，改善心搏驟?；颊叩念A(yù)后。

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