方曉玉

慢性阻塞性肺疾病 (COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，在我國(guó)人口十大死因中，呼吸疾病 (主要是COPD)占農(nóng)村第3位［1］，該類患者在基層醫(yī)院中住院率很高，且往往是重癥患者，無創(chuàng)正壓通氣 (NIPPV)治療AECOPD合并中度呼吸性酸中毒 (pH 7.25～7.35)患者的研究依據(jù)最為充分，而合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒者NIPPV治療的失敗率和病死率較高［2］。但對(duì)于資源有限的基層醫(yī)院及因高齡、經(jīng)濟(jì)原因?qū)夤懿骞芫芙^和猶豫的患者來說，無創(chuàng)通氣因其療效肯定、易操作、依從性高、經(jīng)濟(jì)方便的優(yōu)勢(shì)，易于在基層醫(yī)院開展。我院呼吸科2006年1月—2009年1月應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療的AECOPD合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒患者45例，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2009年1月在我院住院的AECOPD患者45例，符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的AECOPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并且均合并重度呼吸性酸中毒 (pH＜7.25)［2］。其中男27例，女18例;年齡60～88歲，平均 (73.22±6.38)歲;合并冠心病2例，合并高血壓3例，合并矽肺5例，有嗜睡癥狀者3例;因高齡、經(jīng)濟(jì)原因和 (或)全身情況差，患者本人或家屬對(duì)氣管插管拒絕或猶豫者14例 (pH≤7.20)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 常規(guī)給予低流量吸氧、抗感染、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.2 通氣治療 (1)NIPPV治療在呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，由有無創(chuàng)通氣經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)師專人床邊負(fù)責(zé)觀察病情，用前指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)，調(diào)整參數(shù)。(2)采用口鼻面罩連接于美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)，模式S/T，早期除進(jìn)食水、咳痰、霧化外連續(xù)通氣，以后根據(jù)病情變化可采用間斷通氣，起始?jí)毫PAP4～6cmH2O，EPAP3～4cmH2O，5～30min內(nèi)逐漸上調(diào)壓力至IPAP12～22cmH2O，EPAP 4～6cmH2O，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，臨床變化調(diào)整通氣參數(shù)，使吸氧濃度在盡可能＜50%情況下，血氧飽和度維持在90%左右，病情穩(wěn)定后逐漸遞減壓力至撤機(jī)。(3)定時(shí)翻身叩背，鼓勵(lì)患者自行排痰，有排痰障礙者予以吸痰。(4)留置胃管緩解胃腸脹氣及食物反流。(5)在鼻與面罩附著處放置紗布緩解壓傷。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后臨床癥狀 (意識(shí)、呼吸、心率、咳痰等)改善情況，動(dòng)脈血?dú)庵?(PaCO2，PaO2，pH)的變化。收集無創(chuàng)通氣過程中1～2h、8～12h及停機(jī)時(shí)的上述數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組患者有10例通氣后8～12h后病情惡化，其中7例放棄而死亡，3例行氣管插管治療，好轉(zhuǎn)出院。

2.2 臨床表現(xiàn)及血?dú)飧淖?患者接受無創(chuàng)通氣治療1～2h HR和RR顯著下降，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，pH上升，PaCO2下降，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);無創(chuàng)通治療8～12h，HR、RR、pH及PaCO2與治療前及治療1～2h相比具有顯著改善 (P＜0.05);無創(chuàng)通氣治療結(jié)束后，HR、RR、pH及PaCO2與治療前相比有顯著改善 (P＜0.05，見表1);其中10例通氣失敗患者在通氣治療1～2h后pH及PaCO2較通氣前有改善 (P＜0.05);無創(chuàng)通氣過程中因有酌情調(diào)整給氧濃度措施，未予比較PaO2。

2.3 不良反應(yīng) 3例患者有眼結(jié)膜炎，5例有面部壓傷。

表1 NIPPV前后血?dú)庵笜?biāo)及臨床指標(biāo)的變化 (±s)Table1 NIPPV and clinical parameters before and after the blood gas changes

表1 NIPPV前后血?dú)庵笜?biāo)及臨床指標(biāo)的變化 (±s)Table1 NIPPV and clinical parameters before and after the blood gas changes

注:與治療前比較，*P＜0.05

時(shí)間 pH PaCO2(mmHg)HR(min/次)RR(min/次)7.20±0.04 104±16 104±16 27±8治療后1～2h 7.27±0.06* 91±12* 91±12* 25±9*治療后8～12h 7.33±0.08* 82±10* 82±10* 25±8*治療結(jié)束 7.36±0.07* 87±8* 87±8* 21±3治療前*

3 討論

目前，無創(chuàng)通氣治療AECOPD合并輕中度呼吸性酸中毒患者已較廣泛，而合并嚴(yán)重的呼吸性酸中毒常為有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用的指征之一［1］，本文45例合并重度呼吸性酸中毒患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療，通氣前pH和PaCO2均值分別為7.20和104mmHg，因患者病情及根據(jù)家屬意愿及醫(yī)院資源有限，無法立即進(jìn)行有創(chuàng)通氣，故試用無創(chuàng)通氣，結(jié)果成功率達(dá)77.7%。提示合理應(yīng)用無創(chuàng)通氣，可以有效治療AECOPD合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒患者?？偨Y(jié)其影響療效因素為:(1)患者的依從性，取決于醫(yī)務(wù)人員的治療前準(zhǔn)備工作，包括耐心解釋，調(diào)整體位，調(diào)整應(yīng)用呼吸機(jī)的舒適度，消除患者心理和情緒因素。(2)設(shè)備及通氣模式及參數(shù)的調(diào)節(jié)。AECOPD合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒患者多有嚴(yán)重的呼吸肌疲勞，呼吸驅(qū)動(dòng)能力下降，不能觸發(fā)呼吸機(jī)通氣，因而要求呼吸機(jī)有良好的報(bào)警裝置，有自主呼吸與控制通氣并存的模式。調(diào)節(jié)參數(shù)時(shí)應(yīng)從較低壓力水平開始逐漸增加到合適的參數(shù)［4］(3)痰液引流。導(dǎo)致AECOPD合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒最主要的原因之一是痰液引流不暢，所以加強(qiáng)痰液引流非常重要。在通氣過程中鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，定期翻身叩背，必要時(shí)吸痰管吸痰;間歇飲水;呼吸機(jī)濕化及定時(shí)霧化等均為痰液引流的有效措施。(4)防治并發(fā)癥。包括選擇合適面罩，面部相應(yīng)附著點(diǎn)放置紗布?jí)|防治壓傷;留置引流管減輕胃腸脹氣及食物反流等。

另外，本文結(jié)果顯示10例應(yīng)用無創(chuàng)通氣失敗患者與其余患者比較，其年齡，基礎(chǔ)pH值沒有明顯差異，提示PH值可能不是影響療效的主要因素，有類似報(bào)道［5］。上述患者在無創(chuàng)通氣治療1～2h后血?dú)庠兴纳?，后因病情惡化結(jié)束無創(chuàng)通氣，說明僅在無創(chuàng)通氣1～2h后病情改善并不意味著通氣成功，需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

總之，NIPPV在AECOPD合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒患者的治療中，只要操作得當(dāng)，監(jiān)測(cè)及時(shí)，參數(shù)調(diào)整恰當(dāng)，其療效是確切而可靠的，值得在資源有限的基層醫(yī)院推廣。

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2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí) ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(2):86－98.

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