岳秀玲

顱腦損傷患者起病急、病情重、早期重視生命的搶救而忽視功能的康復(fù)。高致殘率嚴(yán)重影響了幸存者的生活質(zhì)量。給患者、家庭、社會均造成很大的傷害和壓力。通過對36例重型顱腦損傷患者實施早期干預(yù)護理，使患者的神經(jīng)功能得到較好恢復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月—2009年12月入住我院的72例顱腦損傷患者隨機分為兩組。觀察組36例中，男22例，女14例，其中廣泛性腦挫裂傷6例，腦干損傷6例，腦挫裂傷伴顱腦血腫21例，顱內(nèi)血腫伴腦疝2例，腦挫裂傷合并肝脾破裂1例。對照組36例中，男19例，女17例，其中廣泛性腦挫裂傷7例，腦干損傷5例，腦挫裂傷伴顱腦血腫18例，顱內(nèi)血腫伴腦疝6例。兩組年齡、性別、病程、住院時間、病變性質(zhì)等基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 兩組患者除護理干預(yù)時間不同外，其余治療均相同。對照組待病情穩(wěn)定3～4周后進行康復(fù)護理，觀察組在患者入院當(dāng)天即進行早期康復(fù)護理。

1.2.1 第一階段 在患者傷后及生命體征平穩(wěn)后48h內(nèi)。保持患者良好的肢體位，仰臥位時頭偏向一側(cè)，肩關(guān)節(jié)外展，肘腕伸直，手指分開，下肢屈曲膝下墊軟枕，雙足跟墊軟圓圈墊;健側(cè)臥位時頭部保持自然舒適，健側(cè)上肢自由擺放，健側(cè)下肢稍后伸、屈膝，患側(cè)上肢自然放置于體側(cè)，用軟枕支撐，肘關(guān)節(jié)伸直，掌心向健側(cè)，患側(cè)下肢放置在健側(cè)下肢前，膝關(guān)節(jié)呈＞90°彎曲，并在膝內(nèi)側(cè)至足底部置一軟枕;患側(cè)臥位時，后背墊楔形軟枕，60°～80°傾斜為佳。一般盡量減少患側(cè)臥位。變換體位1次/2h。

1.2.2 第二階段 生命體征平穩(wěn)48h～2周。

1.2.2.1 促醒護理 (1)皮膚刺激:用質(zhì)地柔軟的毛刷輕輕地刷動四肢皮膚，由肢體遠(yuǎn)端至近端，3次/d，4～10min/次。 (2)穴位刺激:刺激人中、合谷、內(nèi)關(guān)、百會、印堂、十宜等，2次/d，由輕刺激逐漸增強到強刺激［1］。

1.2.2.2 被動運動 被動活動關(guān)節(jié)，由健側(cè)到患側(cè)，由近端大關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)依次進行，上肢做肩關(guān)節(jié)外展、外旋，前臂后旋及肘、指關(guān)節(jié)的屈伸運動，下肢做髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背屈及足趾的屈伸運動，每個關(guān)節(jié)3～4次/d，5～10遍/次，以防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連、僵硬。

1.2.2.3 肢體按摩 按摩患側(cè)肢體，由遠(yuǎn)心端至近心端，手法應(yīng)先輕后重，由慢到快，2次/d，30min/次，促進肢體的血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣。

1.2.2.4 膀胱功能訓(xùn)練 在生命體征平穩(wěn)48h后開始夾導(dǎo)尿管，使無張力性膀胱導(dǎo)尿轉(zhuǎn)變?yōu)閺埩π园螂讓?dǎo)尿。夾住導(dǎo)尿管的時間從2h開始依據(jù)病情逐漸延長，然后定時放尿4次/d。

1.2.3 第三階段 生命體征平穩(wěn)1周后至功能恢復(fù)。

1.2.3.1 對意識未清醒者繼續(xù)重復(fù)第二階段的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3.2 對意識清醒者 (1)心理護理:首先要耐心、誠懇地與患者溝通，使患者盡快適應(yīng)實際的健康狀況，樹立患者完全康復(fù)的信心。 (2)運動訓(xùn)練:首先進行床上運動訓(xùn)練，上肢進行舉、握、拉運動，下肢增加抬、蹬動作。在患者坐位能夠耐受30min時盡早離床活動，進行有依靠的站立練習(xí)，如背靠墻、扶拐等。每次30min，逐漸獨自站立過渡到步行，及進行上下樓梯訓(xùn)練。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)日常生活能力采用Baithel指數(shù)評分，運動能力采用Fugl－Meyer評定［2］。日常生活活動完全完成＞60分，基本完成41～60分，部分完成20～40分，完全幫助完成＜20分。運動功能Ⅴ為痊愈，Ⅳ為輕度運動障礙，Ⅲ為中度運動障礙，Ⅱ為明顯運動障礙，Ⅰ為嚴(yán)重運動障礙。兩組分別在入院及出院時進行測評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院及出院時Barther指數(shù)評分及療效的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=85.12，P＜0.01，見表1)。

2.2 兩組入院及出院時Fugl－Meyer評定及療效的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=87.12，P＜0.01，見表2)。

3 討論

顱腦損傷有著較高的致殘率，給患者和家屬帶來很大的痛苦和負(fù)擔(dān)。盡早使患者生活能自理，提高生活質(zhì)量，早日回到家庭或重返社會，已成為患者和家庭的迫切要求，是全社會關(guān)注的問題。實踐證明，顱腦損傷后恢復(fù)狀況，是否致殘，與早期功能訓(xùn)練、護理密切相關(guān)［3］?，F(xiàn)在康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何疾病發(fā)作之時，康復(fù)護理即應(yīng)開始［4］。重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能損傷后，早期康復(fù)訓(xùn)練可促進部分神經(jīng)元再生，實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能代償和功能組合。早期成功的康復(fù)護理，尤其對于促進肌體運動功能的恢復(fù)，減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形等，是沒有任何藥物可代替的。本觀察組患者在入院當(dāng)天即開始系統(tǒng)康復(fù)護理，Barther及Fugl－Meyer評分均明顯高于對照組。表明顱腦損傷患者急性期即介入康復(fù)護理，可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進腦功能恢復(fù)，充分體現(xiàn)了治療的開始就意味著康復(fù)的開始。

國內(nèi)外對于顱腦損傷的康復(fù)治療最佳時間窗的研究較多，一般認(rèn)為受傷后3個月內(nèi)康復(fù)療效最好。有研究顯示，患者運動功能的康復(fù)療效，≤1個月者各項功能均有恢復(fù)，而1～6月者手功能改善不明顯，＞6個月者所有運動功能改善均不明顯，但ADL仍有提高國外對于TBI的康復(fù)治療最佳時間窗的研究較少，有觀點認(rèn)為TBI患者在發(fā)病1年以后進入恢復(fù)的“平臺期”，不會出現(xiàn)明顯的改善。但是隨著對顱腦損傷的預(yù)后研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者不同意該觀點，認(rèn)為病人的恢復(fù)時間和程度與所用的測定和評價指標(biāo)有很大關(guān)系［5］。

本組資料顯示，早期介入康復(fù)治療的療效最佳，各項功能均有顯著的改善，影響恢復(fù)的因素復(fù)雜。但是，由于顱腦損傷患者急性期常需手術(shù)、監(jiān)護、治療多種并發(fā)癥，目前國內(nèi)也缺乏急性期和亞急性期的康復(fù)流程體系，能早期開始介入康復(fù)治療的患者所占的比例也不高，有待進一步加強［6－9］。

表1 兩組入院及出院時Barther指數(shù)評分及療效的比較〔n(%)〕Table1 Barther two admission and discharge and efficacy comparison of index scores

表2 兩組入院及出院時Fugl－Meyer評定及療效的比較〔n(%)〕Table2 Two sets of admission and discharge Fugl－Meyer assessment and comparison of efficacy

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