連福明,朱軼,謝彬

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院骨科,福建三明 365000)

脛骨平臺(tái)后方剪力骨折(posterior shearing tibial plateau fracture)相當(dāng)少見(jiàn),多見(jiàn)于高能量損傷。發(fā)生機(jī)制多是膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)遭受強(qiáng)大的軸向暴力,其骨折線為脛骨平臺(tái)的后部冠狀面劈裂骨折,部分伴有關(guān)節(jié)面的下陷,可伴有半月板的損傷及韌帶的損傷。國(guó)內(nèi)關(guān)于此類骨折的報(bào)道較少,現(xiàn)有的骨折分型體系對(duì)此類骨折無(wú)很好的描述,應(yīng)用常規(guī)的前方入路也無(wú)法對(duì)骨折塊進(jìn)行有效的顯露、復(fù)位和固定。2004年 6月至 2006年 7月,作者采用后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口治療了 11例脛骨后平臺(tái)骨折,術(shù)后療效滿意,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 11例患者 ,男 8例,女 3例;年齡 18～56歲,平均 36.3歲;左膝 4例,右膝 7例。外傷原因:車禍6例,礦井下煤塊塌方壓砸傷 5例。脛骨平臺(tái)內(nèi)后髁骨折 4例,后外髁骨折 3例,累及后內(nèi)、外髁 4例;1例伴有髕骨開(kāi)放性骨折,1例伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷,3例伴有外側(cè)半月板損傷,1例伴有內(nèi)外側(cè)半月板損傷同時(shí)有前交叉韌帶斷裂;沒(méi)有合并神經(jīng)及血管損傷的病例。合并顱腦損傷 2例,合并肋骨骨折血?dú)庑?1例;骨折發(fā)生至手術(shù)時(shí)間 7～14 d。

1.2 輔助檢查 在前后位 X線片上表現(xiàn)的很不明顯,關(guān)節(jié)面的塌陷顯示不清楚;CT檢查及三維重建可以清楚顯示骨折的情況;MRI檢查可以了解半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷情況;綜合這些檢查明確損傷的情況,以便術(shù)前制定出詳細(xì)的手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,大腿根部使用氣囊止血帶,俯臥位,胸腹部置馬蹄墊枕懸空。髕骨下方墊枕,術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用 1劑抗生素,手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3h的追加 1劑抗生素。

1.3.1 手術(shù)入路 后外側(cè)入路:切口在膝后方關(guān)節(jié)線上4 cm處股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)緣開(kāi)始,沿該肌腱向下至腓骨小頭下方約 7～8 cm,沿股二頭肌內(nèi)緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經(jīng),注意保護(hù)腓總神經(jīng),自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開(kāi),結(jié)扎切斷膝上外側(cè)血管束,自肌和比目魚(yú)肌之間分離并顯露后外關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺(tái)外后髁,沿關(guān)節(jié)線切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊,可以探查外側(cè)半月板后角。向上牽開(kāi)外側(cè)半月板后角,可顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面,并探查關(guān)節(jié)面損傷情況。

后內(nèi)側(cè)入路:切口在關(guān)節(jié)線上 5 cm沿半腱肌內(nèi)側(cè)緣開(kāi)始至關(guān)節(jié)線水平,經(jīng)脛骨內(nèi)后髁內(nèi)緣,沿脛骨內(nèi)后髁內(nèi)緣向下走行至關(guān)節(jié)線下 7～8cm,于半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入,可以使脛骨內(nèi)后髁獲得充分的顯露。沿關(guān)節(jié)線切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊,可探查半月板。向上牽開(kāi)內(nèi)側(cè)半月板后角,可顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面。如切口需要向遠(yuǎn)端延伸,可部分切開(kāi)比目魚(yú)肌的起點(diǎn),骨膜下剝離,可獲得直到脛骨下段 1/3處的充分顯露。

1.3.2 固定方法 暴露骨折塊后,使膝關(guān)節(jié)伸直或輕度過(guò)伸,骨折塊直視下復(fù)位,確定內(nèi)側(cè)或外側(cè)柱力線恢復(fù)后,暫時(shí)用克氏針固定。根據(jù)壓縮情況決定是否植骨,用 3.5 mm螺釘“T”型支撐鈦板或有限接觸加壓鋼板,置于脛骨后方適合位置,骨折塊移位的反方向固定骨塊,必要時(shí)結(jié)合松質(zhì)骨螺釘固定。若側(cè)副韌帶、半月板有損傷,則一期修補(bǔ)縫合 ,前交叉韌帶無(wú)法一期修復(fù)的,可等二期處理。 C型臂 X線機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)及螺釘未穿透關(guān)節(jié)面。

1.4 圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染,使用肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后抬高患肢,使用彈力繃帶固定 1周以減少積血。術(shù)后 3～4 d后進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí),術(shù)后3周開(kāi)始用 CPM機(jī)功能鍛煉,直至膝關(guān)節(jié)屈曲接近 90°?；贾?fù)重最早手術(shù)后 12周開(kāi)始。于術(shù)后即刻、術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月時(shí) X線檢查,測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角和內(nèi)翻角的度數(shù),以及測(cè)量膝關(guān)節(jié)的屈曲及伸直度數(shù)。

2 結(jié) 果

患者從受傷到手術(shù)為 5～12 d,平均時(shí)間為 8.5 d,手術(shù)時(shí)間 85～195 min,平均 105 min,無(wú)輸血,住院時(shí)間 19～35 d(平均 23d)。術(shù)前有塌陷的脛骨后側(cè)平臺(tái)術(shù)后均恢復(fù)高度。全部患者中,1例術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓。術(shù)后患者沒(méi)有出現(xiàn)皮膚或深部感染,也無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的情況發(fā)生,未發(fā)現(xiàn)骨折再移位。

本組 11例患者全部獲得 8個(gè)月以上的隨訪,隨訪時(shí)間 8～26個(gè)月,平均 13.5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間 12～24周,平均16.5周。 膝關(guān)節(jié)屈伸幅度:術(shù)后 1.5個(gè)月 60°～100°,平均65°;術(shù)后 3個(gè)月 70°～115°,平均 85.2°;術(shù)后 6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸范圍:95°～125°,平均 100.6°。 術(shù)后 12個(gè)月 ,膝關(guān)節(jié) HSS評(píng)分 80～92分 ,平均 90.5分。

典型病例為一男性患者,41歲,脛骨平臺(tái)后方剪力骨折 ,影像學(xué)資料 (見(jiàn)圖1～3)。

圖1 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前 X線片

3 討 論

圖2 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前 CT片

圖3 脛骨平臺(tái)后方剪力骨折術(shù)后 X線片

3.1 骨折分型 目前我們教科書中脛骨平臺(tái)骨折的Schatzker分型法 ,沒(méi)有包含后髁骨折,本型骨折 X線正位片上其累及內(nèi)髁或外髁,但側(cè)位片上脛骨干的前方與關(guān)節(jié)面的前方是連續(xù)的,不適合Ⅵ型,也不是Ⅴ型,它似乎符合 AO/OTA的“C”型(雙髁骨折),C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,但從側(cè)位片上脛骨干與關(guān)節(jié)面的前方是連續(xù)的,為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,所以它又更接近“B”型骨折。只有 Khan的分型系統(tǒng)區(qū)分了脛骨平臺(tái)后髁的骨折(以 P1表示后外側(cè),P2表示后內(nèi)側(cè))[1],但他的分型過(guò)于分散,缺少對(duì)不同 X線片表現(xiàn)骨折的共性歸納,不利于臨床結(jié)果的比較。脛骨平臺(tái)后方剪力骨折對(duì)現(xiàn)有的分型系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn),如何將脛骨平臺(tái)后髁骨折整合入現(xiàn)有的骨折分型中甚至提出全新的包含后髁骨折的脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng),是目前面臨的問(wèn)題。Schatzker分型法為廣大的臨床骨科醫(yī)生所認(rèn)可,它的特點(diǎn)是簡(jiǎn)單實(shí)用,臨床上應(yīng)用起來(lái)很方便。它把脛骨平臺(tái)骨折分為六型,每一型都有相對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路和固定方法,并且預(yù)后相同。為了使之更加完善,作者建議在其Ⅵ型基礎(chǔ)上,增加此型為Ⅶ,使之更加全面,以便臨床更好掌握和應(yīng)用。

3.2 手術(shù)入路的選擇 對(duì)于脛骨平臺(tái)后方骨折,傳統(tǒng)的前方入路并不能對(duì)其進(jìn)行有效的暴露。若以前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路顯露后內(nèi)髁,向后剝離時(shí)易造成鵝足部的過(guò)度剝離,損傷內(nèi)側(cè)副韌帶,剝離范圍大,且后方顯露困難,皮瓣血運(yùn)障礙發(fā)生的可能性增加,尤其是在高能量損傷合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷時(shí)更是如此。而前外側(cè)入路顯露脛骨后外髁?xí)r,由于腓骨頭和腓總神經(jīng)的阻擋,根本無(wú)法顯露后外髁。即便通過(guò)脛骨前方開(kāi)骨窗,再撬撥復(fù)位也相當(dāng)困難,而僅以拉力螺釘固定未使用支撐板不能確保后方骨折塊的堅(jiān)強(qiáng)固定,繼發(fā)再移位不可避免。Lobenhoffer等[2]在 1997年最早報(bào)道了經(jīng)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路可治療脛骨平臺(tái)后方骨折。方法是,在內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè);后外側(cè)入路經(jīng)股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入,但需經(jīng)腓骨頸截骨才能暴露脛骨后外側(cè)。2005年 Bhattacharyya曾使用后方單一“S”型入路治療此類骨折,但他的方法需要切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭[3]。 2008年陶杰等[4]提出改良側(cè)后方入路,其優(yōu)點(diǎn)不涉及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶),后外側(cè)入路中不需要切斷腓骨頭。

本組病例采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路。后內(nèi)側(cè)切口自移動(dòng)性均較大的半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入,可以使脛骨內(nèi)后髁獲得充分的顯露;后外側(cè)入路沿股二頭肌內(nèi)緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經(jīng),不切斷腓骨小頭,自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開(kāi),自肌和比目魚(yú)肌之間顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺(tái)外后髁,沿關(guān)節(jié)線切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊,向上牽開(kāi)外側(cè)半月板后角,可顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面。其優(yōu)點(diǎn)是:a)避免了經(jīng)前方切口帶來(lái)的剝離范圍大且后方顯露困難的缺點(diǎn);b)減少了切口和軟組織并發(fā)癥;c)不需切斷腓骨小頭;d)能夠很好的顯露骨折部位,使骨塊的復(fù)位和內(nèi)固定容易,且屈曲膝關(guān)節(jié)有利于放松軟組織,使切口軟組織更易牽開(kāi),血管、神經(jīng)不易損傷,并可直接將支撐板置于最佳位置,對(duì)骨塊有很好的支撐作用,做到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

3.3 骨折及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的處理 脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療可恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,防止內(nèi)、外翻和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線。將后方骨折復(fù)位后,往往會(huì)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨面塌陷,要恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,需要通過(guò)植骨來(lái)實(shí)現(xiàn),植骨過(guò)多會(huì)導(dǎo)致平臺(tái)增寬和向外側(cè)移位 ,平臺(tái)增寬超過(guò)4mm和向外移位超過(guò)8mm,就會(huì)改變下肢的正常力線[5]。因此,要注意掌握好植骨的量。骨折復(fù)位后需考慮如何固定,前方入路拉力螺釘固定后髁骨折,容易發(fā)生再移位,同時(shí)使股骨后髁失去支撐而進(jìn)一步破壞膝關(guān)節(jié)的力線。因此不論是單純后內(nèi)髁、后外髁,還是合并有其他柱的骨折,都需要后方支撐鋼板的支持,以防止發(fā)生再移位。本組選用 3.5 mm“T型”鎖定鋼板或有限接觸加壓鋼板于脛骨后內(nèi)或后外側(cè)固定骨塊,必要時(shí)選擇性配合使用拉力螺釘加強(qiáng)固定,在幫助骨折復(fù)位的同時(shí)對(duì)抗骨折向后下移位的趨勢(shì)。

脛骨平臺(tái)骨折合并周圍軟組織特別是韌帶損傷的診斷和治療,臨床上容易遺漏和忽視,從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6]。術(shù)前的磁共振檢查是必需的,磁共振檢可以幫助我們了解側(cè)副韌帶、半月板、前后交叉韌帶損傷情況,術(shù)前應(yīng)充分考慮是否能一期全面修復(fù),一般情況下側(cè)副韌帶、半月板能夠一期處理,后交叉韌帶于脛骨平臺(tái)后方止點(diǎn)損傷或撕脫骨折可以一期處理,若是前交叉韌帶及后交叉韌帶于脛骨平臺(tái)后方止點(diǎn)以外的損傷一期處理比較困難,我們建議待骨折愈合后再經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建。本組病例中的內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷均一期修復(fù),半月板撕裂也是同期處理,前交叉韌帶無(wú)法一期修復(fù)的,可等二期處理。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的肌、肌腱和斜韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。后外側(cè)入路中,有時(shí)需要順肌纖維方向切開(kāi)肌才能獲得很好的骨折端顯露,關(guān)閉前一定要仔細(xì)的縫合。斜韌帶起自半膜肌肌腱,作用為加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊中央后部,由后內(nèi)側(cè)暴露骨折端時(shí)注意辨識(shí),發(fā)現(xiàn)損傷時(shí)也需要修復(fù)。

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