華炯,黃偉杰

(上海浦南醫(yī)院骨科,上海 200125)

涉及脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)的骨折屬于少見的高能量損傷,若處理不當(dāng),將會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前國內(nèi)外尚無完整統(tǒng)一的治療方案。我院從 2004年 1月至 2008年 6月共治療此類患者 10例,現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男性 6例,女性 4例;年齡 24～62歲。致傷原因:車禍致傷 5例,摔倒致傷 5例。據(jù)羅從風(fēng)等[1]的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型(見圖1):雙柱骨折 8例(其中外側(cè)柱+后側(cè)柱 5例,內(nèi)側(cè)柱+后側(cè)柱 3例),三柱骨折 2例,均為涉及后內(nèi)側(cè)平臺(tái)的新鮮閉合性骨折,無血管神經(jīng)損傷。

圖1 脛骨平臺(tái)三柱分型示意圖

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行 X線平片,CT掃描及二維、三維圖像重建,明確骨折形態(tài)的詳細(xì)情況,評(píng)估軟組織狀況。同時(shí)予以跟骨牽引,消腫止痛等治療,完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。

1.3 手術(shù)方法 本組患者采用硬膜外麻醉,術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素。 先取俯臥位,屈膝 20°～30°,采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口。切口自窩橫紋下1～2cm沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎至遠(yuǎn)端,切開皮膚、皮下組織后 ,向兩側(cè)筋膜下游離皮瓣,注意保護(hù)隱神經(jīng),顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并保護(hù)動(dòng)脈及脛神經(jīng),向內(nèi)牽開半腱肌腱,顯露半膜肌在后關(guān)節(jié)囊上的附著,自關(guān)節(jié)線向下切開半膜肌附著,骨膜下剝離 ,沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊,向上牽開內(nèi)側(cè)半月板后角,可顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面。如需顯露后外側(cè)平臺(tái)或向遠(yuǎn)端延伸,可將肌及比目魚肌從平臺(tái)后方作骨膜下鈍性剝離并以 Hoffman拉鉤等將其掀向外側(cè),縱向切開關(guān)節(jié)囊并剝離部分比目魚肌起點(diǎn)即可顯露出后側(cè)平臺(tái)及脛骨近端后側(cè)面。然后暴露關(guān)節(jié)面,觀察其是否平整,若有塌陷則通過骨折間隙或開小的骨窗用頂棒等復(fù)位,空腔處植骨,骨折復(fù)位滿意后用 3.5 mm直徑螺釘?shù)挠邢藿佑|加壓鋼板支撐內(nèi)固定。必要時(shí)再通過前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)髕旁切口切開皮膚、皮下組織后分離肌肉起點(diǎn),顯露脛骨外、內(nèi)側(cè)髁,同樣方法復(fù)位后,放置高爾夫型鋼板內(nèi)固定。

本組 1例三柱骨折,予以前外側(cè)+前內(nèi)側(cè)切口復(fù)位,前側(cè)雙鋼板+拉力螺釘內(nèi)固定。4例雙柱骨折予以前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位,前外、后內(nèi)側(cè)雙鋼板內(nèi)固定。2例雙柱骨折予以前內(nèi)側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位,內(nèi)側(cè)雙鋼板內(nèi)固定。2例雙柱骨折予以前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位,前外、后內(nèi)、后外側(cè)三鋼板內(nèi)固定。1例三柱骨折予以前外側(cè)+前內(nèi)側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位,前外、前內(nèi)、后內(nèi)側(cè)三鋼板內(nèi)固定(見圖2)。

圖2 后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后 72 h拔出引流管,常規(guī)抗感染,消腫等治療。術(shù)后第 3天起(嚴(yán)重粉碎骨折術(shù)后 1周起)行合適功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組患者全部得到隨訪,時(shí)間 12～26個(gè)月,平均(18.81±0.31)個(gè)月。1例通過前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)切口復(fù)位,前側(cè)雙鋼板+拉力螺釘內(nèi)固定病例術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)后內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂骨折塌陷移位,其余骨折均于 15周內(nèi)愈合,術(shù)后 12個(gè)月通過 AKSS(American Knee Society Score美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分 )[2]膝評(píng)分 92分 (70～97分 )和功能評(píng)分 93分 (69～98分),優(yōu)良率均達(dá)到 80%。測(cè)量術(shù)后 3個(gè)月與 12個(gè)月平臺(tái)內(nèi)翻角及平臺(tái)后傾角度數(shù),通過 SPSS11.0軟件統(tǒng)計(jì) P＞ 0.05(見表1)無顯著差異。本組無感染,血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

典型病例:女性,45歲雙柱骨折 (外側(cè)柱+后側(cè)柱),后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口+前外側(cè)切口,前外、后內(nèi)、后外側(cè)三鋼板內(nèi)固定,術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料 (見圖3～4)。

圖3 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前 X線片、CT及二維,三維重建

圖4 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后 X線片

表1 內(nèi)翻角和平臺(tái)后傾角

3 討 論

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折通常是膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻,股骨髁撞擊脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè),由強(qiáng)大外力造成脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨損傷。大部分骨折為后側(cè)冠狀面劈裂或伴有塌陷。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí),內(nèi)側(cè)平臺(tái)受到負(fù)載后的塌陷遠(yuǎn)比外側(cè)明顯。人站立或行走時(shí),內(nèi)側(cè)平臺(tái)承受大部分的膝關(guān)節(jié)應(yīng)力,容易導(dǎo)致骨折的繼發(fā)移位,使得對(duì)固定的穩(wěn)定性要求較高。單純前內(nèi)側(cè)入路不僅很難顯露后內(nèi)髁,而且通過拉力螺釘進(jìn)行固定的骨折穩(wěn)定性主要依靠其水平面壓力,由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)平臺(tái)后側(cè)所受剪切力很大,拉力螺釘很難維持骨塊穩(wěn)定。本組 1例通過前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)切口復(fù)位,前側(cè)雙鋼板+拉力螺釘內(nèi)固定病例,術(shù)后半年后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折發(fā)生塌陷移位,就是因?yàn)閮?nèi)固定缺乏足夠的力學(xué)穩(wěn)定性造成的。

Higgins等[3]研究發(fā)現(xiàn),脛骨平臺(tái)雙髁骨折伴有后內(nèi)側(cè)骨折塊的發(fā)生率較高,涉及關(guān)節(jié)面,移位不穩(wěn)定骨折需通過后內(nèi)側(cè)切口,直視下復(fù)位內(nèi)固定能取得良好的效果。Weil等[4]認(rèn)為,后內(nèi)側(cè)切口加用抗滑鋼板是解決涉及內(nèi)后側(cè)骨塊的復(fù)雜脛骨平臺(tái)雙髁骨折的有效方法。本組 9例通過改良的后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口可以使脛骨后內(nèi)髁充分顯露,上提內(nèi)側(cè)半月板后角可以直視后內(nèi)髁關(guān)節(jié)面,切開比目魚肌、肌起點(diǎn)從平臺(tái)后方作骨膜下鈍性剝離并以 Hoffman拉鉤等將其掀向外側(cè),可顯露出后側(cè)平臺(tái)及脛骨近段后側(cè)面,同時(shí)又避免損傷動(dòng)脈和脛神經(jīng),能在直視下復(fù)位骨折及關(guān)節(jié)面。使用 3.5mm直徑螺釘?shù)挠邢藿佑|加壓鋼板固定平臺(tái)后髁,生物力學(xué)研究證實(shí)大型內(nèi)固定系統(tǒng)與小型內(nèi)固定系統(tǒng)在整體抗負(fù)荷能力上沒有顯著性差異,但小型內(nèi)固定系統(tǒng)局部抗壓縮要比大型內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)[5],所以對(duì)固定后內(nèi)側(cè)“關(guān)鍵骨塊”效果理想。本組 9例聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)病人術(shù)后均沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)面明顯塌陷和骨折塊移位。

由于使用聯(lián)合切口所以對(duì)軟組織情況要特別重視,稍有疏忽整個(gè)手術(shù)治療將前功盡棄。有人主張[6],在傷后 48 h內(nèi)手術(shù)效果良好。但對(duì)于局部軟組織腫脹明顯,且出現(xiàn)張力性水皰者,經(jīng)驗(yàn)原則是:選擇皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)手術(shù),并注意兩切口間皮膚橋盡量大于 7 cm。 Howard等[7]報(bào)道其 46例手術(shù)中有 41例兩切口間皮膚橋小于 7 cm,最少僅 5 cm,結(jié)果只有 1例切口感染,他認(rèn)為只要悉心保護(hù)軟組織就可以避免并發(fā)癥。我們術(shù)前對(duì)每例患者軟組織情況都進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)予以跟骨牽引,圍手術(shù)期消腫對(duì)癥治療,術(shù)中兩切口間皮膚橋保持 6cm以上,減少大范圍剝離皮瓣,有限切開 ,應(yīng)用間接復(fù)位技術(shù)微創(chuàng)手術(shù)等措施最大限度地保護(hù)軟組織,本組無一例術(shù)后切口感染,皮瓣壞死。

近年來,脛骨后傾角在生物力學(xué)重要意義逐漸引起重視,它能維持膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶的張力,使股骨髁在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)能正常的滑動(dòng)及滾動(dòng),利于膝關(guān)節(jié)的屈曲,如脛骨后傾角過大,易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直障礙,過小則屈膝受限或膝伸直時(shí)不穩(wěn)。 Chiu等[8]研究認(rèn)為,內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角與脛骨平臺(tái)后傾角密切相關(guān)。所以我們認(rèn)為,涉及脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)有移位的骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),解剖復(fù)位平整關(guān)節(jié)面,恢復(fù)后傾角。同時(shí)術(shù)中還應(yīng)注意以下情況:如復(fù)位、固定不佳,植骨量不足則會(huì)引起關(guān)節(jié)面塌陷;植骨過多,螺釘擰得過緊等引起關(guān)節(jié)面階梯狀隆起,這些都將直接影響脛骨后傾角,進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)功能障礙。本組術(shù)后采用 AKSS評(píng)分同時(shí)又通過測(cè)量術(shù)后 3個(gè)月與 12個(gè)月平臺(tái)后傾角的度數(shù)(P＞0.05無顯著差異 ),結(jié)果說明涉及脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)的骨折通過改良的后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口聯(lián)合前側(cè)切口 ,準(zhǔn)確復(fù)位 ,選擇合適內(nèi)固定手術(shù)的療效優(yōu)良。

[1] 羅從風(fēng),胡承方,高洪等.基于 CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,3:201-205.

[2] 張國寧,王友.膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估 [J].中華外科雜志,2006,8(16):1141-1143.

[3] Higgins TF,Kemper D,Klatt J.Incidence and morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma,2009,23(1):45-51.

[4] Weil YA,Gardner M J,Boraiah S,et al.Posteromedial supine approach for reduction and fixation of medial and bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma,2008,22(5):357-362.

[5] Katunakar,Maddaw A,Egol,et al.Split Depression Tibial Plateau Fractures A Biomechanical study[J].OrthopTrauma,2002,16(3):172-177.

[6] 刁振鴻,陳曄,馬向陽.雙切口雙鋼板加植骨治療高能量脛骨平臺(tái)骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(1):10-17.

[7] Howard JL,Agel J,Barei DP,Benirschke SK,et al.Prospective study evaluating incision placement and wound healing for tibial plafond fractures[J].Orthop Trauma,2008,22(5):299-305.

[8] Chiu KY,Zhang SD,Zhang GH.Posterior slope of tibial plateau in Chinese[J].Anhroplasty,2000,15(2):224-227.