張俊,沈燕國,宋颯,秦惠敏,胡曉亮,孫萬駒

(1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科,上海 201200;2.上海市第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)

肩胛骨骨折在臨床上比較少見,而且以往多數(shù)以保守治療為主,但部分患者經(jīng)保守治療后可能存在持續(xù)的疼痛或者肩關(guān)節(jié)功能障礙。2007年 9月至 2009年 9月 ,作者采用后入路對 15例移位肩胛骨骨折進行重建鋼板或重建帶內(nèi)固定治療,取得良好效果,現(xiàn)將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例 ,男 13例 ,女 2例;年齡 19～66歲,平均 41歲;均為閉合性骨折。致傷原因:車禍傷 9例,墜落傷6例;左側(cè) 5例 ,右側(cè) 10例。合并傷:多處肋骨骨折8例 ,血氣胸或肺挫傷5例 ,顱腦外傷 3例 ,腹部臟器損傷3例,同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位1例,骨盆骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折1例。根據(jù) Miller-Ada肩胛骨骨折分型標準[1],Ⅱ A型(解剖頸骨折)1例,Ⅱ C型(肩胛頸下部骨折)4例,Ⅲ型(肩胛盂骨折 )2例 ,Ⅳ型 (肩胛體骨折)8例。8例行重建鋼板內(nèi)固定 ,7例行重建帶內(nèi)固定,手術(shù)均在傷后 2周內(nèi)進行。

1.2 手術(shù)方法 全麻,俯臥位,采用后方入路:切口始自肩峰沿肩胛岡下緣向內(nèi)至肩胛岡中點或中內(nèi) 1/3,再弧形向下經(jīng)肩胛骨體部至肩胛骨下角。銳性分離三角肌后部和岡下肌肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,將岡下肌翻向外側(cè),顯露肩胛骨外側(cè)緣及肩胛頸部,注意保護肩胛上神經(jīng)和動脈及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。解剖復(fù)位骨折端,用克氏針或點狀復(fù)位鉗臨時固定,塑形重建鋼板或重建帶,根據(jù)骨折類型置于肩胛頸、肩胛骨外側(cè)緣、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡等部位,用螺釘固定。放置負壓引流,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用頸腕吊帶或三角巾懸吊保護患肢,疼痛緩解后即開始肩關(guān)節(jié)鍛煉,先作前后方向的擺臂鍛煉,后作轉(zhuǎn)圈鍛煉,然后作爬墻鍛煉,輔以被動外展和上舉活動。6～8周后可逐漸開始完全范圍的功能鍛煉。

2 結(jié) 果

15例均獲隨訪 ,時間 4～27個月 ,平均 (16.9± 8.3)個月。 骨折愈合時間為 8～12周 ,平均(10.4±1.7)周,未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定松動或斷裂、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。按Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評定標準進行評價[2],優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動不受限,外展肌力 5級,無肩周疼痛,本組 12例;良:肩關(guān)節(jié)活動略受限,外展肌力 4級,肩周有輕度疼痛,本組 2例;可:肩關(guān)節(jié)活動中度受限,外展肌力 3級,肩周中度疼痛,本組 1例;差:肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限,肩周嚴重疼痛,外展肌力 2級,本組無。本組優(yōu)良率 93.3%。典型病例影像學(xué)資料(見圖1～6)。

3 討 論

3.1 肩胛骨骨折的診斷 肩胛骨骨折屬高能量損傷,常合并其他損傷或骨折,在收治入院時,常以顱腦及胸腹部外傷為主,在外科治療時往往造成漏診,因此對多發(fā)傷患者應(yīng)進行全面的體格檢查。本組病例合并骨盆骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折 1例,在顱腦和胸部外傷治療穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入骨科時,因患者無肩胛部不適主訴,開始時未注意到肩胛骨骨折,后從影像資料中發(fā)現(xiàn)肩胛骨骨折 ,避免了漏診。對肩胛骨骨折患者,同樣應(yīng)該注意是否存在合并傷,應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的合并傷。本組病例合并多處肋骨骨折 8例,血氣胸或肺挫傷 5例,顱腦外傷 3例,腹部臟器損傷 3例。

X線檢查是骨折診斷的基本手段,但對于肩胛骨骨折具有明顯的局限性,三維 CT重建應(yīng)作為常規(guī)檢查,充分顯示骨折的立體及整體形態(tài)[3],提高診斷的準確性,對治療方案和內(nèi)固定的選擇提供可靠的依據(jù)。

圖1 Miller-AdaⅡ C型肩胛骨骨折術(shù)前 X線片

圖2 術(shù)前三維 CT重建

圖3 應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后 X線片

圖4 Miller-AdaⅣ型肩胛骨骨折術(shù)前 X線片

圖5 術(shù)前三維 CT重建

圖6 應(yīng)用重建帶內(nèi)固定術(shù)后 X線片

3.2 肩胛骨骨折的手術(shù)指證 大多數(shù)肩胛骨骨折移位輕,可采用非手術(shù)治療,但對于移位明顯的肩胛骨骨折需要手術(shù)治療。 Ada等[4]對 113例肩胛骨骨折的回顧研究發(fā)現(xiàn),用非手術(shù)治療可出現(xiàn)伸展無力、肩峰下疼痛等肩關(guān)節(jié)功能障礙,50%～100%的患者發(fā)生靜息痛,40%～60%的患者出現(xiàn)伸展無力,20%～60%的患者出現(xiàn)伸展疼痛,嚴重影響患者的生活和工作 ,而手術(shù)病例固定牢固,早期功能鍛煉,獲得滿意效果。陳志平等[5]對 10例移位明顯的肩胛骨骨折采用切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為 90%。一般認為,冠狀面和橫截面成角大于 40°或移位大于 1 cm的肩胛頸骨折[6]、移位大于 3～5mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[7]、移位的肩胛體骨折[8]需要手術(shù)治療。

本組 15個病例主要為移位明顯的肩胛體骨折(Miller-AdaⅣ型)8例及肩胛頸下部骨折(Miller-AdaⅡ C型 )4例,2例肩胛盂骨折(Miller-AdaⅢ型)關(guān)節(jié)內(nèi)移位大于5mm,1例解剖頸骨折(Miller-AdaⅡ A型)合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,屬于不穩(wěn)定型骨折。采用切開復(fù)位內(nèi)固定后,肩胛骨的正常形態(tài)得到恢復(fù),隨訪未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定松動或斷裂、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。按照 Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評定標準進行評價,8例肩胛體骨折患者肩關(guān)節(jié)功能為優(yōu);4例肩胛頸下部骨折 3例優(yōu),1例良;2例肩胛盂骨折患者1例優(yōu),1例可;1例解剖頸骨折患者為良。

3.3 肩胛骨骨折的手術(shù)入路 肩胛骨骨折的手術(shù)入路有前方入路、后方入路、后上入路和前后聯(lián)合入路等。常用的后方入路為 Judet入路,切口起自肩峰,沿肩胛岡下緣向內(nèi)至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,再沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下至肩胛骨下角。此入路對于肩胛骨外側(cè)緣及頸部骨折的顯露較為困難,切口長,創(chuàng)傷大,軟組織的剝離范圍廣。我們設(shè)計的切口仍起自肩峰,沿肩胛岡向內(nèi)至肩胛岡中點或中內(nèi) 1/3,再弧形向下經(jīng)肩胛骨體部至肩胛骨下角。此入路可以相對容易的顯露肩胛骨外側(cè)緣及頸部骨折,切口短,創(chuàng)傷小,對于軟組織剝離范圍小。

3.4 肩胛骨骨折內(nèi)固定的位置及選擇 肩胛骨形態(tài)不規(guī)則,選擇合適的內(nèi)固定位置及合適的內(nèi)固定對于治療肩胛骨骨折具有重要的意義。岡上窩和岡下窩骨質(zhì)菲薄,肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣、肩胛岡、肩胛頸、肩峰、喙突等部位骨質(zhì)較厚,適于放置內(nèi)固定。對于肩胛體及肩胛頸骨折,常選用的內(nèi)固定位置為肩胛頸、肩胛骨外側(cè)緣、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡。本組病例內(nèi)固定的選擇位置就是這幾個部位。本組 8例行重建鋼板內(nèi)固定,7例行重建帶內(nèi)固定。重建鋼板和重建帶可以折彎適應(yīng)肩胛骨外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)緣不平整的骨嵴,鋼板帖服后易于螺釘固定,恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。但是,重建帶比重建鋼板在折彎上更有優(yōu)勢,重建帶可以很方便地從肩胛骨外側(cè)緣或者內(nèi)側(cè)緣向肩胛岡折彎,鋼板十分帖服,因為肩胛岡骨質(zhì)較好,螺釘固定更為牢固。相反,由于重建鋼板相對帖服差,從肩胛骨外側(cè)緣向肩胛岡折彎時操作較為困難,肩胛骨內(nèi)側(cè)緣固定時往往跨過肩胛岡向上(見圖3),固定強度不如螺釘固定于肩胛岡牢固 (見圖6)。在鋼板折彎時間上,本組 7例重建帶內(nèi)固定病例明顯短于 8例重建鋼板內(nèi)固定病例。

總之,采用重建鋼板或重建帶內(nèi)固定治療移位肩胛骨骨折能夠達到堅強固定,有利于肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

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