曹海濤,王俊琪,施永興

衛(wèi)生部衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)中心公布的數(shù)據(jù)顯示,2008年我國城市惡性腫瘤患病率為 3.3‰,較 1998年的 2.3‰上升43.48%[1];2004—2005年全國城市惡性腫瘤死亡率已由 1975年的 91.80/10萬上升至 146.57/10萬,增幅達(dá)59.66%[1],惡性腫瘤已占據(jù)疾病譜的前三位,嚴(yán)重威脅著人類的健康。在生物 -心理 -社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展過程中,針對惡性腫瘤患者的醫(yī)療目標(biāo)也從縮小腫瘤、延長存活期,發(fā)展為要求維持和提高生存質(zhì)量,最大程度地減輕癌癥患者的痛苦和家屬的悲痛,維護(hù)患者的尊嚴(yán),以提高臨終生命質(zhì)量,減輕患者疾病負(fù)擔(dān)為宗旨。晚期惡性腫瘤臨終階段的患者在治療上無特殊方法,但其醫(yī)療費(fèi)用卻十分昂貴,易造成家庭和社會(huì)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了解臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用情況,本研究于 2008年 1—10月對五省市登記注冊的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院臨終關(guān)懷病房、上海市閘北區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧病房、四川大學(xué)華西第四醫(yī)院姑息關(guān)懷科、昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科、北京市朝陽門醫(yī)院第二病區(qū)、杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等 6所登記注冊臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的 76例晚期惡性腫瘤住院患者。

1.2 方法 采用結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查方法,對 6所醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的惡性腫瘤住院患者進(jìn)行調(diào)查,同時(shí)通過工作量報(bào)表收集相關(guān)的惡性腫瘤臨終關(guān)懷工作數(shù)量和供給能力等材料。由課題組統(tǒng)一發(fā)放書面調(diào)查問卷和電子調(diào)查表格,統(tǒng)一回收,同時(shí)回收機(jī)構(gòu)報(bào)表資料。書面調(diào)查結(jié)果利用 Epidata 3.0進(jìn)行輸入,并與電子調(diào)查問卷進(jìn)行核對,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤發(fā)回問卷重新填寫。

1.3 惡性腫瘤的入組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 有腫塊 (可看到或捫及到,也可能出現(xiàn)壓迫癥狀、阻塞癥狀)、疼痛、潰瘍或病理性分泌物 (如食管、支氣管、直腸、口腔、胸、腹腔內(nèi)等惡性腫瘤)、消瘦、不規(guī)則出血、貧血等臨床癥狀者經(jīng)臨床檢查及化驗(yàn)、攝片、內(nèi)窺鏡、B超、CT、MRI及同位素等檢查確診為惡性腫瘤者。

1.3.2 有上述臨床癥狀經(jīng)活體組織檢查、細(xì)胞學(xué)檢查等病理檢查明確為惡性腫瘤者。

1.4 調(diào)查內(nèi)容 (1)6所被調(diào)查臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu) 2006—2008年一般出院患者費(fèi)用構(gòu)成情況,包括出院人均醫(yī)療費(fèi)用、日均醫(yī)療費(fèi)用、日均藥費(fèi)等。 (2)6所被調(diào)查臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)2006—2008年晚期惡性腫瘤患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況,包括惡性腫瘤患者平均住院日,人均醫(yī)療費(fèi)用,日均醫(yī)療費(fèi)用及藥品、治療、護(hù)理、檢查等費(fèi)用構(gòu)成情況。(3)6所被調(diào)查臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤患者月經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保障及醫(yī)療費(fèi)用自付比例情況。(4)6所被調(diào)查臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤患者一日住院調(diào)查:調(diào)查時(shí)間為 2008-07-09的全部住院醫(yī)療活動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2006—2008年 6所臨終關(guān)懷病房晚期惡性腫瘤患者數(shù)為 727人,其中男占 52.08%,女占 47.92%。一日住院患者共 76人,其中男占 56.58%,女占 43.42%;≥60歲者占 80.04%,其中≥80歲者占 32.15%;在婚占 53.84%,喪偶占 38.86%;生活完全不能自理需全護(hù)理者占 56.96%,半護(hù)理者占 31.06%,生活基本能自理者占 11.98%;享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)占 78.10%,勞保醫(yī)療占 3.94%,合作醫(yī)療占2.57%,自費(fèi)占 23.48%;每月經(jīng)濟(jì)收入≤600元占 11.15%,600～900元占39.53%,≥1 000元占 49.32%;醫(yī)療費(fèi)用自付比例 ＜5%占 3.12%,5%～9%占 6.14%,≥10%占 90.74%;住院天數(shù) ＜15 d占 19.63%,15～29 d占 16.21%,30～59 d占 18.76%,60～89 d占 21.39%,≥90 d占 24.01%。

2.2 出院患者人均醫(yī)療費(fèi)用情況 腫瘤患者人均醫(yī)療費(fèi)用為12 870.33元,其中最高的為 D單位,達(dá) 34 374.00元,最低的為 E單位,僅 5 000.00元;平均住院日為 33.45 d,其中最高的為 D單位 59.57 d,最低的為 E單位 17.86 d(見表 1)。

2.3 人均日均醫(yī)療費(fèi)用情況 2006—2008年 6所被調(diào)查樣本單位惡性腫瘤患者的人均日均醫(yī)療費(fèi)用為 359.92元,其中 D單位最高,達(dá) 577.00元,C單位最低,僅 171.49元。其中日均藥費(fèi)占 45.40%,日均醫(yī)療費(fèi)用占 54.60%,B單位日均藥費(fèi)最高,達(dá) 52.83%(見表 2)。

表 1 6所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)腫瘤患者出院費(fèi)用情況Tab le 1 Medical costs condition of cancer patients in six registered hospice care agencies

表 2 6所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)腫瘤患者出院費(fèi)用情況Tab le 2 Medical costs condition of cancer patients in six registered hospice care agencies

2.4 出院費(fèi)用構(gòu)成情況 2006—2008年被調(diào)查的 6所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤患者的平均住院日為 33.45 d,平均出院醫(yī)療費(fèi)用為 12 870.33元,日均醫(yī)療費(fèi)用為 359.92元,其中床位費(fèi)占 11.81%,藥品費(fèi)占 45.40%,診療費(fèi)占 2.80%,檢查費(fèi)占 14.18%,護(hù)理費(fèi)占5.22%,治療費(fèi)占 8.39%,材料費(fèi)占 6.86%,其他費(fèi)用占 5.34%(見表 3)。6所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤患者的平均住院日最短的為 E單位 17.86 d,平均每一出院患者醫(yī)療費(fèi)用達(dá) 5 000.00元,其中藥品費(fèi)用所占比例最高,達(dá) 40.71%,其次為檢查費(fèi)占 17.14%及治療費(fèi)占11.42%;平均住院日最長的為 D單位 59.57 d,醫(yī)療費(fèi)用為34 374.00元,其中藥品費(fèi)用占 48.48%,檢查費(fèi)和治療費(fèi)分別占 20.78%和 12.72%。

3 討論

3.1 晚期惡性腫瘤住院患者臨終醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn) 近年來,由于惡性腫瘤的發(fā)病率不斷攀升,醫(yī)療高新技術(shù)的應(yīng)用,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長,尤其是晚期惡性腫瘤患者。五省市被調(diào)查的6所樣本單位平均每一晚期惡性腫瘤出院患者平均醫(yī)療費(fèi)用為12 870.33元,其中 D單位最高達(dá) 34 374.00元,比同地區(qū)2008年出院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用 4 486.5元相比,高出666.17%[1]。F單位為 9 669.80元,但與同地區(qū) 2008年出院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用 4 206.7元相比,仍高出 129.87%[1]。本研究結(jié)果顯示,五省市臨終關(guān)懷醫(yī)療機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤患者人均出院醫(yī)療費(fèi)用平均高出其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 224.46%,這說明過度醫(yī)療現(xiàn)象在臨終階段患者尤其是晚期惡性腫瘤患者中仍普遍存在。而醫(yī)院級別及醫(yī)療高新技術(shù)的應(yīng)用也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長的原因之一,調(diào)查資料顯示平均每一晚期惡性腫瘤出院者日均費(fèi)用最高的均為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) (D單位和 B單位,分別為 577.00和 530.00元);最低的為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (C單位僅為 171.49元)。究其原因可能與檢查及治療有關(guān),從臨終關(guān)懷服務(wù)晚期惡性腫瘤患者出院成本分析,在面對日益昂貴的醫(yī)學(xué)技術(shù),國家應(yīng)實(shí)行成本 -效果核算,形成臨終關(guān)懷服務(wù)項(xiàng)目按定額支付,只有通過臨終關(guān)懷服務(wù)效果和效力評估,已被證明有效的服務(wù)才能拓展推廣。臨終關(guān)懷服務(wù)符合高效、低成本和令人所接受的最小化水平的保健照護(hù),能滿足接受服務(wù)人群的需要[2]。

3.2 進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度,探索針對臨終關(guān)懷尤其是晚期惡性腫瘤患者的臨終關(guān)懷保障制度。本調(diào)查結(jié)果顯示,被調(diào)查的 6所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤患者中享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)者占 78.10%,其中 E單位最高,達(dá) 97.22%;勞保醫(yī)療占3.94%,合作醫(yī)療占 2.57%,自費(fèi)占 23.48%。惡性腫瘤住院患者醫(yī)療費(fèi)用自付比例 ＜5%占 3.12%,5%～9%占 6.14%,≥10%占90.74%。其中 A、B、C三個(gè)單位晚期惡性腫瘤患者醫(yī)療費(fèi)用自付比例在 5%～9%以及≥10%的人數(shù)基本持平;而 E單位、D單位惡性腫瘤患者自付比例絕大多數(shù)超過 10%;F單位晚期惡性腫瘤患者醫(yī)療費(fèi)用自付比例均在 5%～9%。五省市數(shù)據(jù)顯示現(xiàn)行的醫(yī)保制度雖已基本覆蓋,但對臨終關(guān)懷尤其是晚期惡性腫瘤臨終關(guān)懷服務(wù)補(bǔ)償方面還存在許多空白,如D單位患者自費(fèi)比例高達(dá) 56.92%,等級高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對臨終患者的各項(xiàng)檢查、治療需自費(fèi),加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,研究和完善臨終關(guān)懷保險(xiǎn)制度,提高保障能力實(shí)屬必要和勢在必行。

3.3 患者的經(jīng)濟(jì)收入遠(yuǎn)跟不上治療所需花費(fèi)的昂貴醫(yī)療費(fèi)用。被調(diào)查的 6所臨終關(guān)懷病房 76名晚期惡性腫瘤住院患者中,每月經(jīng)濟(jì)收入≥1 000元者占 49.32%,雖已接近一半,但其經(jīng)濟(jì)收入與昂貴的臨終階段醫(yī)療費(fèi)用相比仍是杯水車薪,造成了臨終患者及其家庭極大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4 建議

4.1 改革和完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格體系 長期以來,我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在與價(jià)值背離的狀況,由于醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全,藥品收入仍是醫(yī)院收入的主要來源,應(yīng)完善藥品價(jià)格形成機(jī)制,改革藥品招投標(biāo)制度,治理藥價(jià)虛高問題;有效防止醫(yī)院過度擴(kuò)充醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)是遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲過快,緩解看病貴的有效措施之一。對投資大而利用率低的大型醫(yī)療設(shè)備,衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格和改革審批制度,防止醫(yī)院在高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備上濫購濫查,在提高醫(yī)院收入的含金量、提高技術(shù)服務(wù)價(jià)格同時(shí),降低大型設(shè)備檢查費(fèi)。

4.2 規(guī)范和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度 目前醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面各地不勻,管理尚不完善,農(nóng)村合作醫(yī)療制度還未全面鋪開。應(yīng)努力增加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率,增設(shè)針對臨終關(guān)懷服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制,完善臨終關(guān)懷保險(xiǎn)制度,使之更趨合理。

4.3 推廣針對晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷模式 晚期惡性腫瘤患者臨終階段多數(shù)為多器官功能衰竭,患者痛苦萬分,生活質(zhì)量極差,治療上處于高投入、低效益的狀態(tài)[3]。改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)保守觀念,正確對待死亡,實(shí)屬必要[4]。對處于晚期惡性腫瘤臨終患者,提供一種合適的臨終關(guān)懷方法已成當(dāng)務(wù)之急。鑒此,國外的研究發(fā)現(xiàn),家庭病床、家庭護(hù)理具有醫(yī)療、康復(fù)、保健連續(xù)性模式,不僅使患者有較好的心理狀態(tài)和保持情感交流,而且有較好的經(jīng)濟(jì)效益。晚期惡性腫瘤患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況,選擇綜合醫(yī)院臨床關(guān)懷病房或家庭臨終關(guān)懷,避免資源浪費(fèi),既減輕患者的痛苦,同時(shí)又能減輕社會(huì)和家庭的壓力和負(fù)擔(dān)。

1 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心 .2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒 [N].2009:215-218,255,97.

2 丘永蘭,李欣娛.惡性腫瘤患者住院醫(yī)療費(fèi)用分析 [J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(7):1108-1109.

3 侯學(xué)紅.癌癥患者臨終關(guān)懷的心理護(hù)理 [J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(8):1865.

4 施永興,謝懿珍.上海市臨汾醫(yī)院 2001—2003年安寧病區(qū)惡性腫瘤病人醫(yī)療費(fèi)用問題的討論與對策 [J].世界腫瘤雜志,2004,3(3):272-274.