劉春斌,王立民,黃 松

糖尿病下肢血管病變 (PVD)是 2型糖尿病 (T2DM)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,可致肢體壞疽、截癱,因此 PVD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要的意義[1]。有關(guān) PVD危險(xiǎn)因素研究的文獻(xiàn)較多,研究的主要因素有 12個(gè):年齡、病程、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇 (TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、三酰甘油 (TG)、空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖 (P2BG)等,研究結(jié)果各有不同,有無(wú) PVD兩個(gè)組別的差異性較大,有必要通過(guò) Meta分析弄清楚到底哪些因素是影響 PVD的關(guān)鍵因素,為臨床診斷檢查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索國(guó)內(nèi)外期刊數(shù)據(jù)庫(kù),主要包括 2006年 1月以后的中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù) (CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) (CNKI)、Medline等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索方法:以 “2型糖尿病 AND(下肢血管病變 OR下肢動(dòng)脈病變)AND危險(xiǎn)因素 AND中國(guó)”為關(guān)鍵詞,納入密切相關(guān)的文獻(xiàn)85篇,最后對(duì)經(jīng)過(guò)篩選符合納入條件并且文獻(xiàn)質(zhì)量較高的 15篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①有下肢血管病變組 (PVD組)與無(wú)下肢血管病變組 (無(wú) PVD組)的病例對(duì)照研究相關(guān)危險(xiǎn)因素;②文獻(xiàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果完整;③研究的危險(xiǎn)因素基本相同或類(lèi)似,單位標(biāo)準(zhǔn)相同或者可以轉(zhuǎn)換。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①不滿(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn);②統(tǒng)計(jì)描述或統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn);③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),本研究納入 15篇密切相關(guān)的文獻(xiàn)[2-16]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 RevMan 4.2.2統(tǒng)計(jì)軟件生成的森林圖與漏斗圖進(jìn)行分析。森林圖內(nèi)的異質(zhì)性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量服從 χ2分布,按 α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn),若滿(mǎn)足 P＞0.05,則選擇固定效應(yīng)模型 (fixed effectmodel)合并效應(yīng)量,反之用隨機(jī)效應(yīng)模型 (random effectmodel)。本研究分別對(duì)各指標(biāo)的合并結(jié)果應(yīng)用固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型以及變更效應(yīng)量等方式進(jìn)行敏感性分析來(lái)判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。以 Meta分析結(jié)果的每個(gè)研究的效應(yīng)量為橫坐標(biāo),以效應(yīng)變量的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo),繪制漏斗圖分析是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 各危險(xiǎn)因素的 Meta分析結(jié)果 對(duì) 12個(gè)指標(biāo)分別進(jìn)行病例對(duì)照的 Meta分析,具體結(jié)果見(jiàn)表 1～3(限于篇幅,TG、FPG、P2BG結(jié)果未能詳細(xì)列出)。12個(gè)因素中,年齡越大、病程越長(zhǎng)、HbA1c值越大、收縮壓越高、TC值越大、LDL-C值越大、TG值越大、FPG值越大,均是導(dǎo)致 2型糖尿病患者PVD的危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);而 BMI、舒張壓、HDL-C、P2BG因素經(jīng)過(guò) Meta分析,尚不能認(rèn)為這四個(gè)因素對(duì) 2型糖尿病患者 PVD的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。限于篇幅,本文只給出具有代表性的 HbA1c指標(biāo)的森林圖,具體見(jiàn)圖 1。

表 1 兩個(gè)組別的年齡、病程、BMI指標(biāo)的 Meta分析結(jié)果Table 1 Results ofmeta-analysis of age,course of disease and BM Ibetween two groups

表 2 兩個(gè)組別的 HbA 1c、收縮壓、舒張壓指標(biāo)的 Meta分析結(jié)果Table 2 Results ofmeta-analysis of HbA1c,SBP and DBP between two groups

表 3 兩個(gè)組別的 TC、LDL-C、HDL-C指標(biāo)的 Meta分析結(jié)果Table 3 Results ofmeta-analysis of TC、 LDL-C and HDL-C between two groups

圖 1 HbA 1c因素的Meta分析森林圖Figure 1 Forest plot of themeta-analysisof HbA1c

2.2 敏感性分析 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量分級(jí)是按照隨機(jī)方案隱匿的質(zhì)量來(lái)劃分的,本研究納入病例對(duì)照研究方案的隱匿大多無(wú)詳細(xì)描述,按此標(biāo)準(zhǔn)均屬同級(jí),故無(wú)法進(jìn)行剔除低質(zhì)量研究后的敏感性分析。本研究先對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了篩選,事先剔除了研究條件不太相符的文獻(xiàn),保證較高質(zhì)量且密切相關(guān)的文獻(xiàn)納入分析。

2.3 發(fā)表性偏倚的檢測(cè) 本研究根據(jù)倒漏斗圖來(lái)分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚性,倒漏斗圖顯示兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng),個(gè)別點(diǎn)在 95%的置信區(qū)間之外,提示納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚性,所納入的文獻(xiàn)大多數(shù)采取病例對(duì)照研究,方法學(xué)上一定程度決定文獻(xiàn)的偏倚性。限于篇幅,未將漏斗圖列出。

3 討論

3.1 危險(xiǎn)因素分析 糖尿病患者的 PVD多發(fā)生于膝以下的脛、腓動(dòng)脈,呈多部分節(jié)段性,病理改變?yōu)閯?dòng)脈硬化。PVD是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,美國(guó)資料統(tǒng)計(jì)顯示大于 50歲的2型糖尿病患者中有29%合并 PVD[17],我國(guó) 15個(gè)中心調(diào)查顯示糖尿病 PVD的發(fā)病率為 15%[18]。本 Meta分析結(jié)果顯示,重要的危險(xiǎn)因素包括年齡、病程、HbA1c、TC、收縮壓、LDL-C、TG、FPG,這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相符[19-20];而 BMI、舒張壓、HDL-C、P2BG對(duì) PVD是否發(fā)病的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果說(shuō)明,2型糖尿病患者的基線情況如年齡、血壓等對(duì)PVD的發(fā)病有基礎(chǔ)作用,病程對(duì) PVD的發(fā)生、發(fā)展有重要影響,血脂紊亂也與 PVD的發(fā)生密切相關(guān)。在臨床工作中,這些危險(xiǎn)因素的檢測(cè)對(duì)早期診斷 PVD具有重要的臨床意義。采取積極措施進(jìn)行綜合防治,對(duì)于減少和延緩 2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展、減少糖尿病的病死率、提高和改善患者的生存質(zhì)量有重要意義。

3.2 異質(zhì)性原因分析 Meta分析過(guò)程中,有些文獻(xiàn)研究未能完全做到病例對(duì)照研究,且該研究方法混雜因素較多,存在選擇偏倚、混雜偏倚、信息偏倚等。另外一些因素也可能導(dǎo)致臨床研究異質(zhì)性,主要包括年齡、性別、醫(yī)院選擇、納入研究質(zhì)量及研究對(duì)象的基線狀況不完全一致等,但上述因素?cái)?shù)據(jù)不全或難以量化,故本 Meta分析暫無(wú)法定量分析由此可能導(dǎo)致一定的臨床異質(zhì)性。本研究納入的 12個(gè)指標(biāo)基本不滿(mǎn)足異質(zhì)性檢驗(yàn),大部分采用的是隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析,以便校正其異質(zhì)性。

3.3 影響 Meta分析結(jié)論的因素 納入研究質(zhì)量可能偏低是影響 Meta分析結(jié)論的一個(gè)重要的原因:(1)部分研究方法不明確,未能完全按照病例對(duì)照的方法進(jìn)行設(shè)計(jì)研究;(2)有些研究無(wú)脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn);(3)有些研究的因素不全面,只是研究了部分因素;(4)有些文獻(xiàn)未嚴(yán)格介紹病例和對(duì)照的納入標(biāo)準(zhǔn);(5)部分文獻(xiàn)納入研究樣本數(shù)偏低,均未進(jìn)行樣本數(shù)估計(jì);(6)存在一些重復(fù)發(fā)表或者類(lèi)似抄襲現(xiàn)象的可能。另外,待評(píng)價(jià)研究的出現(xiàn)、發(fā)表性偏倚、過(guò)強(qiáng)的異質(zhì)性等因素的存在也可能成為影響該 Meta分析結(jié)論的因素。由于各方面的原因,可能不同程度降低了該 Meta分析結(jié)論的可靠性,要進(jìn)一步驗(yàn)證 PVD的危險(xiǎn)因素,應(yīng)多收集相關(guān)因素;尚需進(jìn)行設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心大樣本的病例對(duì)照試驗(yàn)。

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