王新榮

腦出血 (intracerebral hemorrhage,ICH)是臨床上常見的腦血管病,致殘、致死率極高,30d內(nèi)的病死率為 30% ～52%,多因血腫擴(kuò)大、嚴(yán)重腦水腫及腦疝所致[1]。對急性腦出血近期預(yù)后轉(zhuǎn)歸的正確預(yù)測一直是備受關(guān)注的問題。本研究回顧性分析了急性腦出血患者入院時(shí)最高體溫、意識狀態(tài)等因素和患者兩周內(nèi)死亡之間的關(guān)系,旨在為腦出血的救治和預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2003年1月—2008年4月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦出血患者 66例,其中,男 44例,女性 22例,年齡 38～91歲,平均年齡 (64.13±16.25)歲。所有患者均經(jīng) CT掃描證實(shí)。常規(guī)治療包括降低顱內(nèi)壓、保持生命體征平穩(wěn)、頭部物理降溫和預(yù)防抽搐發(fā)作等;2例行開顱血腫清除術(shù)(術(shù)后存活),4例行微創(chuàng)血腫碎吸術(shù) (術(shù)后存活 3例,1例死亡)。

1.2 方法 采用回顧性分析,內(nèi)容包括一般臨床資料,記錄各患者的性別、年齡、出血部位、出血量、入院時(shí)的意識狀況、入院 24h內(nèi)最高體溫、是否合并糖尿病、病程中是否合并上消化道出血等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SAS 8.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,將變量帶入 Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況與治療結(jié)果 66例患者兩周內(nèi)死亡 13例,病死率為 19.70%?；颊咝詣e、年齡、出血部位、出血量、入院時(shí)的意識狀況、入院 24h內(nèi)最高體溫、是否合并糖尿病、病程中是否合并上消化道出血等與治療結(jié)果情況見表1。

2.2 各影響因素和急性腦出血兩周內(nèi)死亡的關(guān)系 以治療結(jié)果為因變量 (存活、死亡二分類),以性別、年齡、出血部位、出血量、入院時(shí)的意識狀況、入院 24h內(nèi)最高體溫、是否合并糖尿病、病程中是否合并上消化道出血等為自變量,采用多元 Logistic逐步回歸分析。入院 24h內(nèi)最高體溫、入院時(shí)的意識狀況可以進(jìn)入回歸方程。在最后的多元 Logistic回歸模型中,腦出血患者兩周內(nèi)死亡的預(yù)測因素包括入院時(shí)的意識狀況、入院 24h內(nèi)最高體溫、出血量 (P均 ＜0.05,見表1)。

2.3 Logistic回歸分析 用逐步法篩選自變量,指定變量進(jìn)入模型和變量留在模型的顯著性水平均為 0.1。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)。入院 24h內(nèi)最高體溫 ＞38.5℃者死亡的可能性是最高體溫≤38.5℃的 99.62倍,入院時(shí)意識狀況差 (昏迷或嗜睡)的死亡可能性是意識正常患者的 6.36倍。

表1 各影響因素與急性腦出血兩周內(nèi)死亡的關(guān)系 〔n(%)〕Table 1 The relationship between the factorsand acute cerebral hemorrhage died within two weeks

3 討論

探討腦出血患者預(yù)后的影響因素對降低其病死率、提高其生活質(zhì)量有十分重要的意義。一般而言,腦出血的預(yù)后取決于出血量的大小、Glasgow昏迷分?jǐn)?shù) (GCS)、腦室內(nèi)是否有出血及積血量。預(yù)后不良的因素包括高齡、腦積水、深部腦出血、入院時(shí)血壓高以及需要機(jī)械通氣者。如果腦出血患者的出血量超過 40ml、GCS在 7分以下、血糖高于 8mmol/L并且中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位 5mm以上時(shí)、患者多在 24h內(nèi)死亡。30d內(nèi)病死率的預(yù)示因素包括意識障礙 (5分)、尿失禁 (4分)、吞咽困難 (3分)、入院時(shí)體溫超過 36.5℃ (2分)和無糖尿病史血糖升高者 (2分),最高 16分,超過 11分者 30d內(nèi)發(fā)生死亡的危險(xiǎn)性約為 75%[2]。

本次研究結(jié)果顯示,CT顯示的出血量、入院 24h內(nèi)的最高體溫、有無意識障礙對兩周內(nèi)的預(yù)后有非常明顯的影響。意識障礙程度是腦損傷程度的具體表現(xiàn)之一,有意識障礙者提示病情較重預(yù)后差;體溫超過 38.5℃,一般發(fā)生在患者出血量較大以及機(jī)體情況較差時(shí),是機(jī)體遭重創(chuàng)后出現(xiàn)的急性損傷綜合征、應(yīng)激和急性肺損傷或嚴(yán)重腦損傷的結(jié)果[3]。一般對幕上出血來講,出血量大者死亡的可能性增大,本次研究統(tǒng)計(jì)的腦出血量并沒有進(jìn)入回歸方程,從臨床方面解釋的原因是:如果考慮到出血的部位,如腦干、小腦出血量較小危險(xiǎn)性也很高,而由于腦葉部位便于手術(shù)治療,雖然出血量較大,存活的比例也很高。

積極處理有關(guān)臨床癥狀、體征及并發(fā)癥對急性腦出血患者預(yù)后極為有益。迄今為止,臨床上還沒有能夠極大地改善腦出血預(yù)后、降低病死率及致殘率的治療方法和預(yù)防措施。關(guān)注預(yù)后不良的關(guān)鍵因素,針對其可以改善的方面多做工作,尋找降低病死率的有效途徑,是臨床醫(yī)生的艱巨任務(wù)。

1 史玉泉,周孝達(dá).實(shí)用神經(jīng)病學(xué) [M].3版.上海:上?？萍汲霭嫔?2004:834-835.

2 趙東明,王秋英.236例高血壓腦出血預(yù)后分析 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,14(3):132-134.

3 高旭光.原發(fā)性腦出血 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(20):1647-1648.