王道正，夏明娟

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年5月—2010年5月住院病人根據(jù)病史、癥狀、體征和實驗室檢查 (心電圖、胸片、胸部CT和經(jīng)胸心臟超聲心動圖等)符合慢性肺源性心臟病診斷標準［1］者76例?；A(chǔ)疾病分別為支氣管哮喘2例、支氣管囊腫1例、脊柱后凸1例，余為慢性支氣管炎72例 (其中，合并高血壓6例、不穩(wěn)定性心絞痛2例、氣胸1例、肺癌1例、肋骨骨折1例、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1例，高原牧區(qū)1例;余59例漢族世居本地者為入選對象)。隨機分為治療組30例和對照組29例，兩組一般資料具有可比性 (見表1)。

1.2 治療方法 對照組給予健康宣傳、控制感染、改善肺心功能 (未用機械通氣)、營養(yǎng)支持、保持水電解質(zhì)和酸緘平衡等。治療組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液100ml+硝酸異山梨脂20mg，1～2次/d，不耐受者不歸本組觀察。

1.3 主要療效評價指標 顯效:癥狀明顯減輕或基本消失，缺氧〔脈搏血氧飽和度 (SpO2)監(jiān)測〕、肺部啰音、肝大、水腫等體征明顯減輕或消失;有效:癥狀、體征減輕;無效:癥狀、體征不減輕或加重。

2 結(jié)果

表1 兩組患者一般情況比較Table1 Comparison of general situations between two groups

治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.03，P ＜0.05，見表2)。

表2 兩組療效比較Table2 Comparison of curative effect between two groups

3 討論

慢性肺源性心臟病 (chroniccorpulmonale，簡稱慢性肺心病)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和 (或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或 (和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。慢性肺心病的肺部病變主要是肺小動脈的變化，特別是肺泡內(nèi)小血管的構(gòu)型重建 (包括無肌型細動脈肌化及肌型小動脈中膜增生、增厚，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行平滑肌肌束等)，其心臟病變則以右心室的病變?yōu)橹鳎氖冶诜屎?，心室腔擴張，擴大的右心室可占據(jù)心尖部［2］。本病進展緩慢，臨床上可分為代償 (或稱緩解期)和失代償 (或稱急性加重期)兩個階段，有時界限并不清楚，急性加重期可出現(xiàn)呼吸衰竭和 (或)心力衰竭，多見于急性呼吸道感染。

硝酸脂類是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑，無論內(nèi)皮細胞功能是否完整，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng):擴張靜脈血管，可減少回心血量，降低心臟前負荷和室壁張力;擴張外周阻力小動脈，可降低動脈血壓和心臟后負荷;降低肺靜脈壓和肺毛細血管鍥壓，有助改善心功能;擴張心外膜狹窄的冠狀動脈和側(cè)支血管，增加缺血區(qū)域 (尤其是心內(nèi)膜下)的血液供應(yīng)等。靜脈注射硝酸異山梨脂的t1/2約為20min，活性弱，主要的藥理作用在于經(jīng)肝代謝為5-單硝酸異山梨脂 (75%～85%)和2-單硝酸異山梨脂 (15% ～25%)，5-單硝酸異山梨脂的t1/24～5h，2-單硝酸異山梨脂幾乎無臨床意義。

關(guān)于硝酸脂類在慢性肺心病急性加重期的應(yīng)用，臨床時有報道［3-5］。值得注意的是:(1)某些國家無5-單硝酸異山梨脂靜脈劑型的臨床用，原因之一在于5-單硝酸異山梨脂無口服肝臟首關(guān)效應(yīng)，其靜脈滴注起效、達峰和穩(wěn)態(tài)時間明顯遲于同等劑量的口服片劑;(2)耐藥性仍然是目前困擾硝酸脂類臨床應(yīng)用的最主要問題，連續(xù)應(yīng)用時須注意每天空出10～12h的無藥期。

本資料顯示出了較高的總體有效率，考慮如下:(1)作為基層醫(yī)院，經(jīng)門診和急診收住入院者中，危重患者比例偏少;(2)經(jīng)驗性覆蓋聯(lián)合抗菌藥物［6］(未用抗真菌藥)，盡管缺乏痰、血藥敏支持;(3)著力改善肺功能;(4)部分病例用或聯(lián)合了硝苯地平片 (2例)、卡托普利片 (12例)、依那普利片 (10例)、替米沙坦片 (6例)和中醫(yī)中藥治療，可能干擾了觀察結(jié)果;(5)今后注意緩解期肺功能測定和了解肺動脈高壓靶向治療。另外，住院期間死于多臟器衰竭1例;已經(jīng)電話隨訪的出院者中，出院3d后死亡1例，半月后死亡1例。

1 陳灝珠.實用心臟病學(xué) ［M］.4版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007:1114-1115.

2 李玉林.病理學(xué) ［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:157.

3 周夏飛，薛瑩，代祖榮，等.5-單硝酸異山梨酯治療慢性肺源性心臟病心力衰竭療效觀察 ［J］.四川醫(yī)學(xué)，2005，26(6):636-637.

4 楊國鋼.硝酸甘油治療慢性肺源性心臟病心力衰竭療效觀察 ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(16):2485.

5 朱正才，湯圣興，楊玉雯，等.微量泵入硝酸甘油和米力農(nóng)治療慢性肺源性心臟病的臨床療效 ［J］.中國臨床保健雜志，2009，12(2):136-137.

6 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué) ［M］.13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1600.