盧愛(ài)華

早期合理的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可減輕蛋白質(zhì)消耗和營(yíng)養(yǎng)不良，維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，從而可降低病死率。因此，早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用在重癥監(jiān)護(hù)病房已成為危重病患者治療中的一項(xiàng)重要措施［1］。重型顱腦損傷患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，其營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)生一系列改變，最終導(dǎo)致代謝紊亂，臨床護(hù)理存在一定的難度，我們于2006年1月—2009年12月對(duì)41例重度顱腦損傷患者行鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持，臨床護(hù)理效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例患者中，男48例，女34例，年齡18～68歲。致傷原因:交通事故傷59例，高處墜落傷14例，其他損傷9例。傷后6h內(nèi)入住我科，住院時(shí)間＞7d，GIS評(píng)分≤8分。傷前無(wú)明顯重要臟器器質(zhì)性病變，無(wú)糖尿病和其他影響營(yíng)養(yǎng)吸收和代謝的疾患，無(wú)合并其他重要臟器損傷。兩組年齡、性別、GIS評(píng)分差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各41例，實(shí)驗(yàn)組入科住院處理后立即留置鼻腸管，對(duì)照組則留置鼻胃管。測(cè)量胃潴留量≤150ml，無(wú)應(yīng)激性出血，即持續(xù)滴注能全素，能量供給每天20～25kal/kg計(jì)算，第1天給予5%濃度，25ml/h持續(xù)滴注，第2天給予10%濃度，35ml/h持續(xù)泵入。若機(jī)體能耐受，逐日增加量及濃度，不足部分由靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，兩組患者均給予脫水、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、控制血糖等綜合治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持后3、7d，血清總蛋白、血清白蛋白、血糖較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而實(shí)驗(yàn)組改善更為明顯(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組生化指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。

2.3 兩組1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組41例中發(fā)生消化道出血3例，反流1例，腹瀉4例，腹脹3例。對(duì)照組41例中發(fā)生消化道出血9例，反流18例，腹瀉8例，腹脹18例。對(duì)照組并發(fā)癥明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后血清蛋白、血糖的變化(±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后血清蛋白、血糖的變化(±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups

7d組別 例數(shù) 血清總蛋白(g/L)支持前 支持后3d 支持后7d血清白蛋白(g/L)支持前 支持后3d 支持后7d血糖(mmol/L)支持前 支持后3d 支持后實(shí)驗(yàn)組 41 58.56±6.8 58.46±4.77 62.63±3.97 33.75±5.29 33.47±3.95 36.95±5.18 8.35±2.72 7.49±2.62 5.78±0.52對(duì)照組 41 59.2±6.18 58.45±3.79 59.91±6.2 32.40±4.34 30.42±4.07 31.8±5.23 8.36±3.88 7.62±2.23 6.81±1.96

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后生活指標(biāo)變化(±s)Table2 Comparison of some indexes between two groups

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后生活指標(biāo)變化(±s)Table2 Comparison of some indexes between two groups

組別 時(shí)間 血鉀(mmol/L)血鈉(mmol/L)血氯(mmol/L)血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)實(shí)驗(yàn)組 支持前 4.20±0.42 141.27±2.30 101.54±3.14 2.29±0.15 1.95±0.22 5.58±1.89 95.25±30.96支持后3d 4.18±0.45 138.80±2.85 99.71±3.52 2.19±0.25 1.01±0.27 4.91±1.74 86.33±25.64支持后7d 4.15±0.37 139.06±3.69 99.90±2.78 2.17±0.21 1.15±0.22 4.90±1.59 82.99±20.22對(duì)照組 支持前 3.97±0.41 139.09±3.11 102.21±3.91 2.21±0.16 1.03±0.27 4.82±2.15 81.86±17.82支持后3d 4.14±0.35 136.56±4.32 101.18±4.09 2.13±0.14 0.94±0.26 4.01±1.11 73.92±13.42支持后7d 4.24±0.61 137.25±4.50 100.15±3.60 2.20±0.19 1.08±0.29 4.25±1.70 71.24±8.97

3 討論

重型顱腦損傷患者胃腸道在應(yīng)急導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)中不僅是啟動(dòng)者也是靶器官，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提供營(yíng)養(yǎng)，改善腸道功能，保護(hù)腸黏膜屏障，防止腸功能衰竭，預(yù)防多臟器功能衰竭［2］。這種高代謝狀態(tài)在傷后3～5d達(dá)到高峰，第7天開(kāi)始消退，一般持續(xù)3周左右［3］。本研究中血清蛋白、血糖、在傷后3d均較低，給予營(yíng)養(yǎng)支持7d后，兩組血清蛋白逐漸上升，血糖下降，控制在比較理想的水平，尤其是實(shí)驗(yàn)組血糖較創(chuàng)傷后、營(yíng)養(yǎng)支持前下降明顯，說(shuō)明鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)可更好地滿足機(jī)體高代謝狀態(tài)，同時(shí)也解決了由于胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起代謝性并發(fā)癥中最常見(jiàn)的高血糖癥狀［4］，同時(shí)也避免了營(yíng)養(yǎng)液輸入過(guò)快或胰島素分泌不足也可引起血糖增高，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

有觀點(diǎn)認(rèn)為顱腦損傷患者在急性期存在消化道功能障礙，主要表現(xiàn)為胃和近端十二指腸功能紊亂、遠(yuǎn)端十二指腸金和空腸與近端十二指腸和胃的支配神經(jīng)不同，功能受影響相對(duì)較少［5］。也有研究顯示，受創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素的影響，小腸營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)間要長(zhǎng)的多［6］。本研究結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與對(duì)照組比較結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明應(yīng)激停止后胃腸道的消化吸收功能需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間才能逐漸恢復(fù)，早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔以場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)才能較好滿足患者的能力需要。可能因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)例數(shù)太少，還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

從結(jié)果中可知，顱腦創(chuàng)傷患者行鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者易于耐受，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組出現(xiàn)反流、腹脹的比例較高，主要是由于顱腦損傷患者存在意識(shí)障礙，吞咽功能異常、顱內(nèi)壓增高等因素，導(dǎo)致胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，而鼻腸管使?fàn)I養(yǎng)液順利達(dá)到十二指腸降部及空腸，減少了反流、腹脹的發(fā)生。

綜上所述，鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔以場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)能夠較好的滿足患者代謝需要，改善腸道功能，保護(hù)腸黏膜屏障，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，糾正代謝紊亂，減輕患者胃腸不耐受癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。重型顱腦創(chuàng)傷患者早期營(yíng)養(yǎng)支持是減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)的重要措施。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)患者及家屬健康指導(dǎo)，是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

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