邱德星,李瑞莉,梁小云,劉偉平,巫云輝,李玥,楊灶金,李惠霞

高血壓是心血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險(xiǎn)因素之一[1]。據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局調(diào)查結(jié)果,全國(guó)高血壓現(xiàn)患人數(shù)高達(dá) 1.6億[2]。在高血壓的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,內(nèi)因僅起約20%的作用,而生活行為方式是其主要的決定因素[3]。 《中國(guó)高血壓防治指南》指出:高血壓防治應(yīng)從以大醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心。本研究通過(guò)采用 《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)手冊(cè) -社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范》對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)適宜技術(shù)應(yīng)用的依從性,并對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行藥物和生活行為干預(yù),促使高血壓患者自覺(jué)地采納有益于健康的生活方式,從而提高高血壓患者的依從性和滿意度,提高其生活質(zhì)量,有效延遲或防止心腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 6月—2006年 12月,深圳市光明新區(qū)公明辦事處社區(qū)健康服務(wù)中心的社區(qū)醫(yī)生通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)后對(duì)登記在冊(cè)的 500例高血壓患者進(jìn)行為期 1.5年的系統(tǒng)管理和行為干預(yù)。高血壓的診斷依據(jù) 1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟 (WHO-ISH)高血壓治療指南中制訂的新的 18歲以上者高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)方法進(jìn)行。

1.2 管理與干預(yù)方法 根據(jù)規(guī)范的要求,以血壓控制為切入點(diǎn)和目標(biāo),先對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),規(guī)定了家庭醫(yī)生對(duì)初診、復(fù)診和轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行病例管理的流程和相關(guān)行為,減少治療過(guò)程中的隨意性,提高其服務(wù)質(zhì)量,改變其服務(wù)行為。流程包括評(píng)估、分類(lèi)和處理三部分,每一步工作都有所依據(jù),同時(shí)對(duì)高血壓患者的藥物治療和非藥物治療的指導(dǎo)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。隨訪觀察社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和高血壓的治療結(jié)果,并與 2005年 5月的基線資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)醫(yī)生依從性:社區(qū)醫(yī)生對(duì)管理規(guī)范的遵從程度。(2)患者依從性:患者對(duì)醫(yī)療或健康建議的遵從程度,包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面。 (3)患者滿意度:是指患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)和療效的滿意程度,滿意度分?jǐn)?shù)范圍為 1～10分,≥7分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 EPIDATA 3.01軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,采用 Stata 8.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用 χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)前后業(yè)務(wù)能力改變情況及依從性分析

2.1.1 培訓(xùn)后社區(qū)醫(yī)生的高血壓知識(shí)水平和病例診治業(yè)務(wù)能力有了明顯的提高,與培訓(xùn)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見(jiàn)表 1)。

表 1 96名社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)前后高血壓知識(shí)和病例診治業(yè)務(wù)能力的比較[n(%)]Tab le 1 Comparison of hypertension know ledge and case diagnosis and treatment capabilities before and after training among 96 community doctors

2.1.2 對(duì) 96名參加病例管理的醫(yī)務(wù)人員的管理意愿進(jìn)行調(diào)查,愿意按照《社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范》進(jìn)行管理的比例由培訓(xùn)前的 36人(37.5%)增加到培訓(xùn)后的 90人(93.8%),1.5年后增加到 92人(95.8%)。與培訓(xùn)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 67.32、73.50,P＜0.01)。

2.1.3 根據(jù)適宜技術(shù)的要求,對(duì)血壓良好且沒(méi)有出現(xiàn)無(wú)法耐受的藥物副作用及新出現(xiàn)的并發(fā)癥的患者,應(yīng)每月隨訪 1次,否則應(yīng)至少兩周隨訪 1次。在隨訪表中,要求醫(yī)生填寫(xiě)下次隨訪時(shí)間,并告知患者。由于出現(xiàn)藥物副作用和并發(fā)癥的患者比例很低,因此此次僅以血壓控制情況來(lái)評(píng)價(jià)社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者隨訪時(shí)間的依從性。總體上社區(qū)醫(yī)生正確填寫(xiě)隨訪時(shí)間的比例達(dá)到78.76%(見(jiàn)表 2)。

表 2 社區(qū)醫(yī)生對(duì)高血壓隨訪時(shí)間的填寫(xiě)情況[n(%)]Tab le 2 The writing condition of hypertension follow-up time by community doctors

2.2 患者的服藥依從性及滿意度

2.2.1 不同的模型反映了項(xiàng)目干預(yù)效果,模型 1為最優(yōu)模型:項(xiàng)目干預(yù)后,患者服藥依從性提高,在干預(yù)后的 45 d時(shí)效果尚沒(méi)有顯現(xiàn)出來(lái),干預(yù)后 90 d時(shí)依從性是干預(yù)前的 3.78倍(P＜0.01),干預(yù)后 180 d是干預(yù)前的 2.94倍(P＜0.05,見(jiàn)表 3)。

表 3 項(xiàng)目干預(yù)對(duì)高血壓患者服藥依從性的 Logistic回歸分析Tab le 3 Logistic regression analysis of project intervention on medication compliance among hypertension patients

2.2.2 項(xiàng)目干預(yù)前患者的滿意率為 95.6%,95%CI為(92.8%,97.4%),項(xiàng)目干預(yù)后提高到了 97.8%,95%CI為(95.9%,98.8%)。項(xiàng)目實(shí)施后,在控制教育程度、年齡因素后,滿意與不滿意之比是項(xiàng)目干預(yù)前的 1.997倍,即約提高了 1倍(P=0.033,見(jiàn)表 4)。

表 4 項(xiàng)目干預(yù)對(duì)高血壓患者滿意度的Logistic回歸分析Tab le 4 Logistic regression analysisofprojectintervention on satisfaction among hypertension patients

3 討論

國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明,控制高血壓的最有效方法是社區(qū)防治[4]。北京、天津、上海等地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍的高血壓管理試點(diǎn)結(jié)果同樣表明,社區(qū)干預(yù)措施能直接影響與高血壓相關(guān)的心血管疾病和腦卒中的發(fā)生[5-7]。根據(jù)國(guó)際慢性病防治領(lǐng)域新理念,忽略社會(huì)環(huán)境對(duì)個(gè)體行為的塑造作用,而僅倡導(dǎo)以個(gè)體改變生活方式為主導(dǎo)的預(yù)防策略,效果非常有限。承諾讓高血壓控制成為全球性的健康重點(diǎn),應(yīng)該包括政策和執(zhí)行兩個(gè)方面的內(nèi)容。建立和完善綜合防治相關(guān)組織機(jī)構(gòu)、制定簡(jiǎn)明扼要的地區(qū)性相關(guān)治療指南和適宜技術(shù),是高血壓的社區(qū)干預(yù)在全社會(huì)推廣的前提[8-9]。因此,高血壓防治的工作重點(diǎn)應(yīng)放在社區(qū):以基本醫(yī)療為切入點(diǎn),將一線衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)成為全球高血壓防御計(jì)劃的一線力量,通過(guò)對(duì)社區(qū)高血壓人群的綜合管理、干預(yù)和血壓的積極控制,可以有效地降低高血壓的患病率以及由高血壓導(dǎo)致的心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率[10-11]。

醫(yī)生的依從性是指社區(qū)醫(yī)生對(duì)管理規(guī)范的遵從程度。提高社區(qū)健康服務(wù)中心的防治能力是實(shí)現(xiàn)我國(guó)全人群高血壓防治目標(biāo)的核心環(huán)節(jié)。我們要通過(guò)多種多樣的切實(shí)有效的培訓(xùn)方式,廣泛而有效地提高社區(qū)醫(yī)生高血壓的診治水平,才能更快地提高我國(guó)人群的高血壓控制率?；颊咭缽男允侵敢粋€(gè)人的行為對(duì)醫(yī)療或健康建議的遵從程度,包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面。在我國(guó),影響患者依從性的因素非常復(fù)雜,經(jīng)濟(jì)因素在目前影響較大。多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為,有四大因素影響依從性,即患者、疾病、治療及環(huán)境因素,因此如何提高社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平,主動(dòng)按規(guī)范進(jìn)行管理是關(guān)鍵[12]。

本研究發(fā)現(xiàn),培訓(xùn)后社區(qū)醫(yī)生的高血壓知識(shí)和病例診治業(yè)務(wù)能力有了明顯提高,按照 《社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范》進(jìn)行管理的意愿明顯提高,有效地加強(qiáng)了醫(yī)生對(duì)隨訪的管理,改變了醫(yī)生的管理行為。其中對(duì)于血壓控制良好的患者,醫(yī)生填寫(xiě)下次隨訪時(shí)間正確的比例為 94.94%,而對(duì)于血壓控制不好的患者,這一比例為 31.01%。一般來(lái)說(shuō),患者依從性好其血壓可以得到有效控制,而血壓控制不好的患者往往由于種種原因依從性不高,需要針對(duì)這一部分高血壓患者加強(qiáng)管理。

本研究結(jié)果顯示,項(xiàng)目干預(yù)后,患者服藥依從性提高,滿意度也提高。高血壓社區(qū)防治適宜技術(shù)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用對(duì)于落實(shí)非藥物治療、合理用藥、提高患者的遵醫(yī)行為具有積極的作用。社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院健康專(zhuān)家的協(xié)力合作創(chuàng)造條件、改善環(huán)境,從而有利于其成為健康生活與行為方式的表率和倡導(dǎo)者,有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性,加強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心和慢性病管理的認(rèn)同,進(jìn)而可提高高血壓患者治療的依從性和滿意度,有效降低血壓控制費(fèi)用。

此外,本項(xiàng)目通過(guò)社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生間雙向轉(zhuǎn)診制度和有效合理隨訪制度的建立,合理地配置了衛(wèi)生資源,鞏固和完善了原有心腦血管疾病社區(qū)綜合防治的組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制和工作體系,密切了醫(yī)患關(guān)系,提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性,從而為高血壓綜合防治探索了一條可持續(xù)發(fā)展的道路。

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