申笑顏,柳清瑞

社區(qū)衛(wèi)生服務 (community health services,CHS)的概念最早可追溯到 20世紀 40年代的英國,1945年英國議會批準了著名的 “國家衛(wèi)生服務法”,并于 1948年正式實施該法案,規(guī)定在英國實行由政府稅收統(tǒng)一支付的醫(yī)院?？漆t(yī)療服務、社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)生制度。之后,其他國家也開始逐漸建立、推廣以社區(qū)衛(wèi)生服務為基層衛(wèi)生服務的衛(wèi)生服務模式。國際實踐證明,開展全科醫(yī)療和健康促進為主的社區(qū)衛(wèi)生服務,能夠大大提高衛(wèi)生服務的公平性、可及性和服務效率[1]。

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務是在總結實施初級衛(wèi)生保健經(jīng)驗的基礎上,將全科醫(yī)學的概念逐步引入之后發(fā)展起來的。20世紀90年代初,北京、上海、濟南等城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務試點工作,在此實踐基礎上,1997年的 《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出了積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的指示,自此,社區(qū)衛(wèi)生服務在全國范圍內(nèi)迅速展開。1999年,國務院 10個部委聯(lián)合下發(fā)了 《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》,更加明確地指出了我國社區(qū)衛(wèi)生服務的定義、性質(zhì)和任務,有力地推動了我國社區(qū)衛(wèi)生服務的建設和發(fā)展。2001年,衛(wèi)生部下發(fā)的 《城市社區(qū)衛(wèi)生服務基本工作內(nèi)容 (試行)》提出了社區(qū)衛(wèi)生服務相關的基本工作內(nèi)容。2002年,衛(wèi)生部等 11部委又下發(fā)了 《關于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》。2006年,《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》就加快社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設和人才培養(yǎng),促進城市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提出了若干指導意見,以逐步解決當前城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務是指由衛(wèi)生相關機構向社區(qū)居民提供的預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育及計劃生育技術指導等健康活動的總稱。社區(qū)衛(wèi)生服務機構屬于公共衛(wèi)生機構,為城市居民提供經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)性的基層衛(wèi)生保健服務[2]。人們的醫(yī)療行為是一系列主、客觀因素交叉影響的結果,選擇社區(qū)衛(wèi)生服務的決定也一樣會受到相關因素的影響。在絕大多數(shù)情況下,由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務水平等原因,決定了社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的服務主要是門診服務,因此我們以社區(qū)衛(wèi)生門診服務量作為衡量社區(qū)衛(wèi)生服務工作的主要標準。社區(qū)衛(wèi)生門診服務量與社會經(jīng)濟、人口學特征,衛(wèi)生服務的可及性,醫(yī)療保險制度的實施,社區(qū)衛(wèi)生服務機構軟硬件條件等諸多因素都有關系。上述因素有些是明確的,有些則是不明確的,因此可以把它們視為一個灰色系統(tǒng),采用灰色系統(tǒng)理論和方法來解釋和預測。

1 影響我國社區(qū)衛(wèi)生服務診療狀況的說明

醫(yī)療服務利用實際上是包括三個內(nèi)容相互獨立而又相互聯(lián)系的一個過程:(1)患者首先要判斷疾病的嚴重程度,然后根據(jù)自己對醫(yī)療服務效果、價格、方便程度的認知以及經(jīng)濟承受能力決定是否利用醫(yī)療服務。(2)患者一旦進入醫(yī)療保健系統(tǒng),就由醫(yī)療服務提供者 (醫(yī)生)決定診斷治療的種類及內(nèi)容。(3)考慮到患者病情嚴重程度和權衡利弊,醫(yī)生決定患者是否應該住院治療。近年來,國內(nèi)外一些學者對醫(yī)療全過程進行了深入的研究,并提出 “一個過程、四個組成部分”的理論假設,在此基礎上建立了一系列獨立等式分別解釋門診利用概率、住院利用概率、門診對數(shù)費用和住院對數(shù)費用。該理論選擇城市門診就診概率等作為研究變量,將解釋變量大體劃分為社會經(jīng)濟、人口學特征,衛(wèi)生服務可得性和醫(yī)療保險制度變量,居民健康狀況,患病嚴重程度等四大類指標變量[3]。本研究借鑒了該理論中對解釋變量的選擇標準,并認為選擇社區(qū)衛(wèi)生服務診療的患者絕大多數(shù)會理性地判斷自己的患病程度并不嚴重,否則,他們會選擇更高一級的醫(yī)療單位。因此,本研究在分析接受社區(qū)衛(wèi)生服務診療的原因時,去除了居民健康狀況和患病嚴重程度這兩項指標。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的設置是按照相關的人口分布而進行的相應的地理布置,所以本研究也沒有包括衛(wèi)生服務的可得性對社區(qū)衛(wèi)生服務診療量的影響。綜上,并鑒于數(shù)據(jù)的可獲得性原因,本研究主要考察社會經(jīng)濟、人口學特征和醫(yī)療保險制度對社區(qū)衛(wèi)生服務診療量(2004—2007年)的影響。即:選取影響社區(qū)衛(wèi)生服務診療量的主要社會經(jīng)濟因素:城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入、城鎮(zhèn)居民消費結構 (恩格爾系數(shù))、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員數(shù)和政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務的水平 (見表 1)。

表 1 影響我國社區(qū)衛(wèi)生服務的相關因素Table 1 Relational elements influencing on CHS in China

2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務狀況的灰色關聯(lián)分析

一般而言,隨著國家經(jīng)濟水平的發(fā)展,居民可支配收入的增加,恩格爾系數(shù)的加大,良好的醫(yī)療保障,社區(qū)衛(wèi)生服務機構的軟件 (衛(wèi)生技術人員)和硬件 (政府的投入)的提高,都會使得居民傾向于就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務,社區(qū)衛(wèi)生服務的診療人數(shù)就會隨之增多。因此在社區(qū)衛(wèi)生服務需求預測中,診療人數(shù)和經(jīng)濟發(fā)展水平,社區(qū)衛(wèi)生服務機構的軟硬件水平等因素有很大的關系。假設以我國若干年的社區(qū)衛(wèi)生服務人數(shù)的原始數(shù)據(jù)構成一個參考數(shù)列 χ0, χ0={χ0(1), χ0(2), χ0(3),…,χ0(m)},數(shù)列長度是 m;假設由若干年的居民可支配收入,恩格爾系數(shù),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù),社區(qū)衛(wèi)生服務機構中衛(wèi)生技術人員數(shù)目和政府的投入水平組成比較數(shù)列集 X,X={χi|i=1,2, …,n},其中 χi={χi(1),χi(2),χi(3),…,χi(m)},數(shù)列長度為 m。另外引入 γ(χ0(κ), χi(κ)),用它來代表 χ0和 χi在時刻 κ(某一年份)處的灰關聯(lián)系數(shù),計算方式如下:γ(χ0(κ),χi(κ))i=1,2,…,n;κ=1,2,…,m。

(1)選取影響社區(qū)衛(wèi)生服務診療人數(shù)的主要社會經(jīng)濟因素:居民可支配收入,恩格爾系數(shù),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù),社區(qū)衛(wèi)生服務機構中衛(wèi)生技術人員數(shù)目和政府的投入水平 (見表 1)。

(2)采用如下公式對初始數(shù)據(jù)做變換處理 (見表 2)。生成參考數(shù)列和比較數(shù)列 :

(3)根據(jù)以上計算的灰關聯(lián)系數(shù),得到社區(qū)衛(wèi)生服務診療人數(shù)與各影響因子的灰關聯(lián)度 (見表 3)。

表 2 影響我國社區(qū)衛(wèi)生服務的相關因素的數(shù)據(jù)變換Table 2 Data conversion of elements influencing on CHS in China

表 3 比較數(shù)列與參考數(shù)列的灰關聯(lián)度Tab le 3 Grey relational grade of base series and comparison series

從表 3可以看出,5個比較數(shù)列中,與我國社區(qū)衛(wèi)生服務診療量高度相關的因子是政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入水平;其次社區(qū)衛(wèi)生服務機構中衛(wèi)生技術人員數(shù)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入這三項因素。這說明政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入水平對社區(qū)衛(wèi)生服務診療量的影響最大,而該項也反映了社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供服務的能力,更成為人們選擇社區(qū)衛(wèi)生服務的主要衡量標準。實際上,社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供衛(wèi)生服務的能力、衛(wèi)生資源的有效利用率以及財務收入狀況等是體現(xiàn)其核心競爭力和管理水平的重要方面[5]。另外,隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展,全科醫(yī)師的培養(yǎng)以及社區(qū)衛(wèi)生技術力量的加強,并且收費與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度逐漸接軌,使得越來越多的人選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受初級診療和衛(wèi)生保健,而且收入越高的患者,在附近接受初級診療的意識也越強。

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎環(huán)節(jié),對于方便群眾就醫(yī),優(yōu)化城市衛(wèi)生服務結構,建立和諧的社會發(fā)展關系具有重要意義。本研究在灰色系統(tǒng)理論的基礎上,對影響社區(qū)衛(wèi)生服務就診情況的社會因素、經(jīng)濟因素進行了灰色關聯(lián)分析。上述分析結果顯示,群眾到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的行為選擇與政府對社區(qū)衛(wèi)生的投入與社區(qū)衛(wèi)生服務機構中的衛(wèi)生人員數(shù)目有著非常密切的關系,這兩項既反映了我國醫(yī)療資源的配置情況,又反映了衛(wèi)生服務機構的競爭能力。如果社區(qū)衛(wèi)生服務機構的資源豐富,會吸引很多患者就近醫(yī)治與參與預防。不過,目前我國的醫(yī)療資源配置并不盡如人意,社區(qū)衛(wèi)生服務機構在衛(wèi)生資源上無法同大醫(yī)院相比,也就無法充分發(fā)揮自己的優(yōu)勢與特色。我國目前社會的工業(yè)化與城市化發(fā)展迅速,群眾的各種生活需求也隨之提高,其中當然也包括防病治病的需求。為了充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的方便性、可及性、連續(xù)性的服務特征,作為公共事業(yè)服務提供的社區(qū)衛(wèi)生服務機構應該得到國家更多的投入與重視。同時,也應該提高社區(qū)衛(wèi)生服務人員的素質(zhì),加大全科醫(yī)師的培養(yǎng)。

在某些情況下,即使是社區(qū)衛(wèi)生服務機構能夠解決的小病,患者也愿意選擇條件相對好的大醫(yī)院進行就診,實際上這導致了治病的需求與提供雙方的資源浪費。隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險范圍的擴大,人均可支配收入的空間也在提升,應該推進基本醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務的接軌,并加大宣傳力度,使社區(qū)群眾自身意識到社區(qū)衛(wèi)生服務的便捷性和重要性。并且社區(qū)衛(wèi)生服務機構除了提供醫(yī)療服務以外,更要加強預防保健、健康教育,以滿足社區(qū)居民多樣化的衛(wèi)生需求。

1 崔樹起 .社區(qū)衛(wèi)生服務管理 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2-3.

2 何憲平.社區(qū)衛(wèi)生服務 [M].北京:高等教育出版社,2005:146-147.

3 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 .中國衛(wèi)生服務調(diào)查研究——第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查研究 [M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2004:119-123.

4 鄧聚龍.灰預測與灰決策 [M].武漢:華中科技大學出版社,2005:71-74,204-206.

5 李安明.中部崛起背景下的城市社區(qū)衛(wèi)生服務主要影響因素研究[J].醫(yī)學與哲學 (人文社會科學版),2007,28(11):9-12.