王 純,王 琳,周劍峰,操寶林,張惠芬,王宏長

近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作如火如荼地開展,顯示出強(qiáng)大的生命力和廣闊的發(fā)展前景。與此同時,不少困難和問題也浮現(xiàn)出來,其中全科醫(yī)師隊伍建設(shè)問題突出,主要表現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源總量不足,結(jié)構(gòu)不合理,全科醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量都偏低[1-2]。全科醫(yī)學(xué)人才的嚴(yán)重匱乏已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的一大 “瓶頸”。在人才梯隊培養(yǎng)機(jī)制不完善、社區(qū)全科醫(yī)學(xué)模式不夠成熟的現(xiàn)實條件下,如何實現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)師的自我成長與完善[3]是值得探討的問題。上海市徐匯區(qū)田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (以下簡稱本中心)近兩年完善教學(xué)內(nèi)容、增加教學(xué)形式,對青年醫(yī)師及新聘用醫(yī)師進(jìn)行在崗培訓(xùn),作為上海市全科培訓(xùn)的補(bǔ)充手段,取得了較好成效。

1 對象與方法

1.1 對象 本中心中級及以下職稱青年醫(yī)師 (西醫(yī)、中醫(yī))及新聘用醫(yī)師共 28名。

1.2 方法 采用 “轉(zhuǎn)換理念、以人為本、共同參與”的培訓(xùn)方式對 28名醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn),對照改進(jìn)培訓(xùn)方式前后醫(yī)師的全科意識、綜合思維能力,自我學(xué)習(xí)能力,實踐操作能力、醫(yī)患溝通能力等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。

1.2.1 明確定位,培養(yǎng)實用型全科人才[1]目前,上海市全科醫(yī)師培養(yǎng)模式主要有崗位培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)兩種模式[4]。由于受到人員編制總數(shù)控制、醫(yī)師來源不足、醫(yī)師斷層等條件限制,本中心對在崗醫(yī)師 (包括從二、三級醫(yī)院引進(jìn)的副主任醫(yī)師)全部采用崗位培訓(xùn)模式進(jìn)行全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)型培訓(xùn)。與此同時,本中心優(yōu)選本科以上學(xué)歷、中級以上職稱、參加過全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)、綜合素質(zhì)良好的部分醫(yī)師作為師資,自行摸索一套 “轉(zhuǎn)換理念、以人為本、共同參與”的培訓(xùn)方式,培養(yǎng)實用型社區(qū)人才,以實現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)師的自我成長與完善。

1.2.2 轉(zhuǎn)換理念,強(qiáng)化重點概念 由于社區(qū)工作功能定位的變化和現(xiàn)實操作中的某些不便,使部分醫(yī)師對全科概念有抵觸感,工作沒有激情,這些現(xiàn)狀也在一定程度上影響了青年醫(yī)師。根據(jù)全科概念混淆和觀念滯后的現(xiàn)狀,本中心糾正傳統(tǒng)思維方式的誤區(qū),重點強(qiáng)化全科概念,轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思維方式為全科思維方式。

1.2.2.1 強(qiáng)化全科概念 全科醫(yī)學(xué)是與內(nèi)、外、婦、兒科等學(xué)科并列的一門臨床二級學(xué)科,涉及許多相關(guān)的學(xué)科,所培養(yǎng)的全科醫(yī)師主要提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有獨特的特征,表現(xiàn)為:服務(wù)對象涉及男女老幼,從出生到死亡的所有居民;服務(wù)內(nèi)容包括預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育指導(dǎo)等 “六位一體”;服務(wù)方式是主動、連續(xù)、綜合、全方位式;服務(wù)時間是 24 h連續(xù)性服務(wù);社區(qū)合作上是醫(yī)院與社區(qū)共同參與;會診轉(zhuǎn)診制上是雙向轉(zhuǎn)診制。

全科醫(yī)師如何實現(xiàn)這個 “全”字,應(yīng)該從根本的思維方式轉(zhuǎn)變開始。一名合格的全科醫(yī)師應(yīng)掌握內(nèi)、外、婦、兒、五官科等領(lǐng)域的常見病、多發(fā)病的識別和初步診斷,可以予以相應(yīng)的治療。對于不能治療的應(yīng)予以明確的轉(zhuǎn)診意見,全科醫(yī)師最好能將轉(zhuǎn)診信息細(xì)化到轉(zhuǎn)介到哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪個科,讓患者知情選擇。全科醫(yī)師最好還要知道每種疾病的預(yù)防和康復(fù)要點,以便對患者進(jìn)行進(jìn)一步的個體化指導(dǎo)。

全科醫(yī)師應(yīng)建立一種整體性的臨床思維方式,以此來指導(dǎo)全科醫(yī)師利用社區(qū)有限的衛(wèi)生資源,為社區(qū)中的個人及其家庭提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù),并最大限度地滿足社區(qū)居民追求健康生活的需要。

1.2.2.2 以人為本,界定培訓(xùn)內(nèi)容 根據(jù)教學(xué)大綱和實際工作需要,除了全面掌握全科相關(guān)的業(yè)務(wù)知識外,本中心以人為本,制定了以下 5項重點培訓(xùn)內(nèi)容。

(1)建立正確的全科態(tài)度及價值觀:全科醫(yī)師是臨床二級?？漆t(yī)師,一名優(yōu)秀的全科醫(yī)師可以成為全科領(lǐng)域的專家,與三級醫(yī)院的專家完全一樣,只是分工不同,側(cè)重點不同。全科醫(yī)師雖然在基層做很多具體性的工作,但仍要對自己的職業(yè)生涯有較全面的規(guī)劃,不斷進(jìn)取,提升業(yè)務(wù)水平,提升綜合能力。全科醫(yī)師作為接觸最基層居民的人,應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任感,全心全意為人民服務(wù)的精神,才能真正服務(wù)好百姓。(2)鍛煉較全面的管理協(xié)調(diào)能力:全科醫(yī)師作為社區(qū)居民的健康代理人和守門人、社區(qū)群體健康活動的組織者和服務(wù)者、健康咨詢和建康教育者、社區(qū)家庭的忠實伙伴、健康服務(wù)團(tuán)隊的核心成員,身兼多重角色,因此培養(yǎng)全面的管理協(xié)調(diào)能力將是個長期的任務(wù)。作為全科團(tuán)隊的核心人物或骨干,全科醫(yī)師還要善于管理自己和他人的情緒,面對來自各方面持續(xù)的壓力,仍然能以健康的心態(tài)投入工作與生活。(3)加強(qiáng)團(tuán)隊合作意識:全科醫(yī)師的工作重點之一是團(tuán)隊合作。全科醫(yī)師需要深入社區(qū)家庭,對各類人群進(jìn)行動態(tài)管理,有大量工作需要團(tuán)隊合作來完成。因此,培養(yǎng)互助互利的團(tuán)隊合作精神相當(dāng)重要。 (4)學(xué)會有效的醫(yī)患溝通:全科醫(yī)師在社區(qū)工作,接觸的是最基層的居民,應(yīng)正確理解 “以患者為中心”,尊重和懂得患者的需要;又應(yīng)能善意地把控局面,避免患者的過度需求;指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我管理,改善患者的遵醫(yī)行為,指導(dǎo)康復(fù)鍛煉等,都是全科醫(yī)師需要提升的點位。(5)培養(yǎng)人文情感,提供心理支持:了解來訪者患病背景、生活方式、意愿和價值觀、家庭社會支持、期望等情況,考慮患者家庭具體情況、成本效益,開具個體化治療菜單,并給予除藥物治療以外的綜合治療,即“提供完整人的照顧”。

1.2.3 共同參與,豐富教學(xué)形式 在職培訓(xùn)主要講究實用性,為使青年醫(yī)師盡快勝任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,在工作中不斷完善自己的知識結(jié)構(gòu),本著缺什么補(bǔ)什么的原則,本中心對中級以下職稱各類醫(yī)務(wù)人員 (西醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)師)及新聘用醫(yī)師,進(jìn)行以下培訓(xùn)。

1.2.3.1 全科醫(yī)師先后輪轉(zhuǎn)康復(fù)病區(qū)、護(hù)理病區(qū)和社區(qū)團(tuán)隊、中醫(yī)、醫(yī)技、計免、兒保、預(yù)防保健等科室,掌握或熟悉各種醫(yī)學(xué)知識技能,建立全科思維方式。

1.2.3.2 根據(jù)西醫(yī)、中醫(yī)等各類青年醫(yī)師不同的基礎(chǔ)情況,有針對性地開展預(yù)防保健及常見病、多發(fā)病、慢性病防治等培訓(xùn)。

1.2.3.3 病例模擬 請青年醫(yī)師相互扮演醫(yī)患雙方,一位充當(dāng)慢性病的典型病例,另一位進(jìn)行接診,并將整個就診流程進(jìn)行錄像。

1.2.3.4 分析接診錄像 將錄像回放,請青年醫(yī)師自己指出在整個就診過程中醫(yī)患雙方做得好的和不足的地方,肯定成績,彌補(bǔ)不足。

1.2.3.5 請青年醫(yī)師帶教全科醫(yī)學(xué)生,由青年醫(yī)師全程陪同,由醫(yī)學(xué)生獨立完成病例接診、住院患者收治或健康教育等工作。

1.2.3.6 讓青年中醫(yī)師、西醫(yī)師分別為其他類別的醫(yī)師授課,選取自身工作中最有價值或最實用的內(nèi)容授課,教學(xué)相長,互通有無。

1.2.3.7 對于學(xué)有余力的全科醫(yī)師,中心創(chuàng)造條件培養(yǎng)一專多能人才:即由醫(yī)師自己提出申請,表明進(jìn)修意向,由醫(yī)務(wù)科出面聯(lián)系二、三級醫(yī)院。全科醫(yī)師每周抽出半天,在不影響本職工作的前提下,到該醫(yī)院進(jìn)修,增加某項專業(yè)知識技能,也為社區(qū)轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)介提供便利。

1.2.4 立足長遠(yuǎn),創(chuàng)造支持環(huán)境 全科醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科,要使其得到全面的落實,在實踐中鍛煉,對培養(yǎng)提升社區(qū)全科人才十分重要。

本中心克服 “科內(nèi)醫(yī)師少,輪轉(zhuǎn)醫(yī)師多,不易保證醫(yī)療安全”的顧慮,打破科室與科室間相對靜止的內(nèi)環(huán)境,各科積極創(chuàng)造條件,修訂培訓(xùn)計劃,確立培養(yǎng)目標(biāo),修訂 《全科醫(yī)師帶教老師職責(zé)》、《醫(yī)務(wù)人員輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)制度》,建立全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量考評指標(biāo)體系,加強(qiáng)師資力量、落實帶教經(jīng)費(fèi),在保障醫(yī)療安全的前提下帶教中級以下職稱醫(yī)師,為本中心培養(yǎng)崗位人才創(chuàng)造了較好的支持環(huán)境。

2 結(jié)果

2.1 輪轉(zhuǎn)出科評定 出科評定第 1項由帶教醫(yī)師會議測評,一人一表,按批次測評;第 2～4項由青年醫(yī)師匿名填寫測試問卷,回收有效問卷 28份,應(yīng)答率為 100%。測評顯示,經(jīng)過一系列的培訓(xùn)與實踐,青年全科醫(yī)師在全科理念、工作態(tài)度、團(tuán)隊合作意識、醫(yī)患溝通等方面與培訓(xùn)前比較,均有較明顯的改善 (P＜0.01,見表1)。

表 1 28名青年醫(yī)師出科評定情況Tab le 1 The evaluation condition of course completion among 28 young doctors

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查,采取匿名答卷原則,回收有效問卷 28份,應(yīng)答率為 100%。

2.2.1 對培訓(xùn)內(nèi)容的評價 青年醫(yī)師認(rèn)為所設(shè)培訓(xùn)內(nèi)容提高了全科醫(yī)師的服務(wù)能力。青年醫(yī)師普遍認(rèn)為 “建立正確全科態(tài)度及價值觀”非常重要;同時,熟練掌握 “全科診斷及轉(zhuǎn)診技能”也比較重要;隨著團(tuán)隊相互協(xié)作增多以及醫(yī)患摩擦的增加,“團(tuán)隊合作”和 “醫(yī)患溝通”的重要性不容忽視;“預(yù)防、保健、康復(fù)、計生指導(dǎo)”、 “患者教育及自我管理”及“考慮成本效益,幫助患者制定個體化治療菜單”被排到了比較次要的位置 (見表2)。

表 2 28名青年醫(yī)師對培訓(xùn)內(nèi)容的評價Tab le 2 The evaluation condition of training content among 28 young doctors

2.2.2 對培訓(xùn)方式的評價 對于 “通過學(xué)習(xí),您認(rèn)為收獲較大的是哪類課程”這一問題,25人 (89.29%)選擇輪轉(zhuǎn);18人 (64.29%)選擇常規(guī)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí);15人 (83.33%)選擇帶教學(xué)生 (共18名已帶教人員填寫);5人 (100.00%)選擇外出進(jìn)修 (共5名已進(jìn)修人員填寫);28人 (100.00%)選擇病例模擬與分析接診錄像;26人 (92.86%)選擇醫(yī)師相互授課。表明青年醫(yī)師對改進(jìn)后的培訓(xùn)內(nèi)容普遍持肯定態(tài)度,提示大部分青年醫(yī)師接受并喜愛多樣化的教學(xué)方式。

2.2.3 對培訓(xùn)目標(biāo)的總體評價 青年醫(yī)師認(rèn)為這種教學(xué)對自己意識更新 [對全科認(rèn)知更全面、對自身定位更清晰,27人(96.43%)]、提高業(yè)務(wù)水平 [臨床思維、臨床操作能力,27人 (96.43%)]、提高醫(yī)患溝通能力 [28人 (100.00%)]、提高自我學(xué)習(xí)能力 [27人 (96.43%)]、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合能力 [解決實際問題的能力,27人 (96.43%)]有一定幫助,僅 1名醫(yī)師認(rèn)為幫助不大。

2.2.4 對培訓(xùn)效果的總體評價 對于 “采用改進(jìn)的培訓(xùn)方式與以往單一培訓(xùn)方式相比較”這一問題,16人 (57.14%)認(rèn)為在很多方面有幫助,收獲很大;11人 (39.29%)認(rèn)為在某些方面有幫助,收獲較大;1人 (3.57%)認(rèn)為有一定幫助,但收獲不大。

3 討論

本研究結(jié)果顯示:(1)通過強(qiáng)化全科相關(guān)概念,絕大多數(shù)青年醫(yī)師扭轉(zhuǎn)了不自信甚至悲觀的態(tài)度,青年醫(yī)師普遍認(rèn)為全科領(lǐng)域確實大有可學(xué),大有可為。隨著衛(wèi)生改革的深化,全科醫(yī)師的重要性和地位也將不斷提升。(2)通過輪轉(zhuǎn)各科室,進(jìn)一步熟悉各種醫(yī)學(xué)知識技能的實際應(yīng)用,建立全科思維方式。根據(jù)西醫(yī)、中醫(yī)等各類青年醫(yī)師不同的基礎(chǔ)情況,有針對性地開展預(yù)防保健及常見病、多發(fā)病、慢性病防治等培訓(xùn),進(jìn)一步鞏固了相關(guān)業(yè)務(wù)知識。(3)通過病例模擬、分析接診錄像、帶教醫(yī)學(xué)生等過程,青年醫(yī)師在參與的同時也在換位思考和體會,增加了對患者心理狀態(tài)及期望的認(rèn)知;由于充當(dāng)了帶教老師或評價者,為了正確評價出重點要點,青年醫(yī)師要花更多時間掌握相關(guān)知識,對疾病診治及預(yù)防康復(fù)重點也有了更系統(tǒng)的印象。(4)通過病例模擬的另一重點內(nèi)容——醫(yī)患溝通,青年醫(yī)師不再對某些不好打交道的居民或患者避之不及或敬而遠(yuǎn)之,而是試著找出其表現(xiàn)背后的真實含義,用合理的方法加以疏導(dǎo),對其增加了理解與寬容。這些能力不僅增加了患者的信任度,改善了患者的遵醫(yī)行為,同時也使青年醫(yī)師增加了信心和成就感。(5)通過對學(xué)有余力全科醫(yī)師安排外出進(jìn)修,由于所選專業(yè)和指導(dǎo)老師都是醫(yī)師自己的意向,是自己確實想學(xué)的,所以進(jìn)修期間往往很珍惜,學(xué)習(xí)更有動力,水平提高更快。(6)通過教與學(xué)的互動,青年醫(yī)師不僅豐富了知識,學(xué)到了工作中必需的全科醫(yī)學(xué)知識與技能;同時對各個崗位存在的意義加深了理解,與同事增加了溝通,還提高了邏輯思維能力、表達(dá)能力及帶教意識,為進(jìn)一步開展工作奠定了扎實的基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示,通過多種形式的學(xué)習(xí),青年醫(yī)師普遍感到了學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力提升。但調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)少數(shù)青年醫(yī)師對工作熱情不高,主要原因是從醫(yī)科院校畢業(yè)后與其他專業(yè)的大學(xué)生相比,工作強(qiáng)度大,付出多,收入低。特別是隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能定位的轉(zhuǎn)變,一方面工作量較以前明顯增長,但工資及福利未見明顯提高。加之出于各種考慮,急危重癥患者被轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院,似乎努力提升業(yè)務(wù)并無必要。這也使少數(shù)青年醫(yī)師陷入迷茫,對從業(yè)前景及自身缺乏明確定位,缺乏主動學(xué)習(xí)的動力。因此,在幫助青年醫(yī)師解決思想顧慮的同時,我們也呼吁,在全科醫(yī)師培訓(xùn)[6]、就業(yè)及福利方面給予更多的扶持政策,才能更好地鼓勵更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生安心地從事全科醫(yī)學(xué)事業(yè)。

以上是本中心對青年醫(yī)師及新聘用醫(yī)師進(jìn)行在崗培訓(xùn)的一些具體做法,希望通過以上各種方式,能作為國家全科醫(yī)師培養(yǎng)的補(bǔ)充手段,摸索出一條符合社區(qū)發(fā)展的全科醫(yī)師培養(yǎng)之路。

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2 張勘 .健康管理——新形勢下治未病 [J].社區(qū)衛(wèi)生保健,2009,8(3):157-159.

3 趙潔,單炯.上海全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)實習(xí)基地教學(xué)開展現(xiàn)狀分析 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(2):203-205.

4 上海市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā) ＜上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動計劃 ＞的通知 (滬衛(wèi)科教 [2004]35號)[Z].

5 壽涓,祝墡珠.中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育及評估的實踐與探討 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(1):8-10.

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